Prosthetic, Orthotic and other Medical Devices Insurance Regulation, M.R. 53/93

1 In this regulation, "family registrant" means a person who has registered with the minister in his or her own name and on behalf of one or more of his or her resident dependants.

Définition

1 Pour l'application du présent règlement, « chef de famille » s'entend d'une personne qui s'est inscrite en son nom auprès du ministre ainsi qu'au nom de ses personnes à charge résidantes.

INSURED SERVICES

SERVICES ASSURÉS

Act applies to prosthetic, orthotic and other medical devices

1.1 For the purpose of section 71 of the Act, the Act applies to the services described in section 2 when provided by a person lawfully entitled to provide them.

M.R. 242/94

Application de la Loi aux prothèses, aux orthèses et aux autres appareils médicaux

1.1 Pour l'application de l'article 71 de la Loi, celle-ci s'applique aux services visés à l'article 2 lorsqu'ils sont fournis par une personne ayant légalement le droit de les fournir.

R.M. 242/94

Insured prosthetic and orthotic services

2(1) The following are insured services whether provided in or outside of Manitoba:

(a) when prescribed by a medical practitioner or a registered nurse (extended practice):

(i) artificial eyes,

(ii) breast prostheses and brassieres provided by a supplier approved by the minister,

(iii) orthopaedic shoes for children under 18 years of age,

(iv) limb prosthetic devices and services described in section 4, if required primarily to assist in the basic activities of daily living and not primarily for cosmetic purposes, and if provided by a person certified as a prosthetist by the Canadian Board for Certification of Prosthetists and Orthotists,

(v) limb and spinal orthotic devices and services described in subsection 3(1), if required primarily to assist in the basic activities of daily living and not primarily for cosmetic purposes, and if provided by a person certified as an orthotist by the Canadian Board for Certification of Prosthetists and Orthotists, and

(vi) with the approval of the minister, prosthetic or orthotic devices and services other than those described in subsection 3(1) or section 4, for a child, if

(A) the minister is satisfied that the child has a permanent physical disability,

(B) the prosthetic or orthotic device or service is primarily to assist the child in the basic activities of daily living, or for a purpose relating to the social development of the child (which may include a reasonable amount of recreational activity), and

(C) the prosthetic or orthotic device or service is provided by a person certified as a prosthetist or orthotist by the Canadian Board for Certification of Prosthetists and Orthotists;

(b) when prescribed by a medical practitioner specializing in otolaryngology or an audiologist:

(i) hearing aids and certain related services for children under 18 years of age, and

(ii) telecommunication devices for the deaf;

(c) when prescribed by a medical practitioner or optometrist, for persons 65 years of age and over:

(i) eyeglasses, and

(ii) where medically required, contact lenses;

(d) contact lenses for congenital disorders in infants, when prescribed by an ophthalmologist and when dispensed by an ophthalmologist, optometrist or ophthalmic dispenser;

(e) [repealed] M.R. 55/2023.

Prothèses et orthèses assurées

2(1) Les services suivants, qu'ils soient fournis au Manitoba ou à l'extérieur de la province, sont assurés :

a) lorsqu'ils sont prescrits par un médecin ou une infirmière ayant un champ d'exercice élargi :

(i) les yeux artificiels,

(ii) les prothèses mammaires et les soutiens-gorge fournis par un fournisseur qu'approuve le ministre,

(iii) les chaussures orthopédiques pour les enfants âgés de moins de 18 ans,

(iv) les prothèses des membres et les services y relatifs visés à l'article 4, lorsqu'ils sont nécessaires principalement pour aider à l'exécution des activités quotidiennes et non pour des raisons esthétiques et fournis par un prothésiste agréé par le Conseil canadien de la certification des prothésistes et orthésistes,

(v) les orthèses des membres et du tronc et les services y relatifs visés au paragraphe 3(1), lorsqu'ils sont nécessaires principalement pour aider à l'exécution des activités quotidiennes et non pour des raisons esthétiques et fournis par un orthésiste agréé par le Conseil canadien de la certification des prothésistes et orthésistes,

(vi) avec l'approbation du ministre, les prothèses et les orthèses ainsi que les services y relatifs offerts à un enfant qui ne sont pas visés au paragraphe 3(1) ou à l'article 4 :

(A) si le ministre est convaincu que l'enfant a une incapacité physique permanente,

(B) s'ils sont utilisés principalement pour l'aider à l'exécution de ses activités quotidiennes ou pour son développement social, lequel peut comprendre une quantité raisonnable d'activités récréatives,

(C) s'ils sont fournis par un prothésiste ou un orthésiste agréé par le Conseil canadien de la certification des prothésistes et orthésistes;

b) lorsqu'ils sont prescrits par un otolaryngologiste ou un audiologiste :

(i) les aides auditives et certains services y relatifs, pour les enfants âgés de moins de 18 ans,

(ii) les appareils de télécommunication pour les sourds;

c) lorsqu'ils sont prescrits par un médecin ou un optométriste à des personnes âgées de 65 ans et plus :

(i) les lunettes,

(ii) les lentilles cornéennes médicalement requises;

d) lorsqu'ils sont prescrits par un ophtalmologiste et préparés par un opthalmologiste, un optométriste ou un opticien d'ordonnance, les lentilles cornéennes requises pour un jeune enfant à la suite d'une maladie congénitale;

e) [abrogé] R.M. 55/2023.

2(2) Subject to subsections (3) and (4), an insulin pump is an insured service when each of the following conditions is met:

(a) any of the following medical practitioners makes an application for the pump on behalf of an eligible insured person using a process approved by the minister:

(i) a medical practitioner specializing in endocrinology,

(ii) a medical practitioner who is providing care to the eligible insured person in relation to the management of the person's diabetes;

(b) the pump is ordered from a supplier approved by the minister.

2(2) Sous réserve des paragraphes (3) et (4), la pompe à insuline constitue un service assuré lorsque les conditions qui suivent sont réunies :

a) l'un ou l'autre des médecins qui suivent présente, selon un procédé approuvé par le ministre, une demande pour qu'un assuré admissible obtienne une pompe à insuline :

(i) un médecin spécialisé en endocrinologie,

(ii) un médecin qui dispense des soins à l'assuré admissible pour la gestion de son diabète;

b) la pompe à insuline est commandée auprès d'un fournisseur qu'approuve le ministre.

2(3) The medical practitioner must not make an application for an insulin pump on behalf of the eligible insured person unless the practitioner is satisfied that the eligible insured person is

(a) currently safely using an insulin pump; or

(b) capable of safely using an insulin pump and that use of the pump will assist the person in their ongoing efforts to manage their blood glucose level.

2(3) Le médecin ne peut présenter une demande pour qu'un assuré admissible reçoive une pompe à insuline que s'il est convaincu, selon le cas:

a) que l'assuré utilise actuellement une pompe à insuline de façon sécuritaire;

b) que l'assuré est en mesure d'utiliser une pompe à insuline de façon sécuritaire et qu'une telle utilisation l'aidera dans ses efforts continus pour gérer son taux de glucose sanguin.

2(4) Despite subsections (2) and (3), an insulin pump is an insured service if the medical practitioner referred to in subclause (2)⁠(a)⁠(i) made an application for the pump during the period beginning on March 7, 2023, and ending on the coming into force of subsection (2) on behalf of an eligible insured person using a process approved by the minister during the time period.

2(4) Malgré les paragraphes (2) et (3), la pompe à insuline constitue un service assuré lorsque le médecin visé au sous-alinéa 2a)⁠(i) en a fait la demande au nom d'un assuré admissible au cours de la période commençant le 7 mars 2023 et se terminant à l'entrée en vigueur du paragraphe (2) et selon un procédé que le ministre avait approuvé pour cette période.

2(5) An application made on behalf of an eligible insured person during the period beginning on March 7, 2023, and ending on the coming into force of this subsection that was not accepted is eligible for reconsideration, and an insulin pump ordered by the eligible insured person after the date of the application is an insured service if the conditions in subsections (2) and (3) are met.

2(5) La demande présentée au nom d'un assuré admissible au cours de la période commençant le 7 mars 2023 et se terminant à l'entrée en vigueur du présent paragraphe qui n'a pas été acceptée est admissible à un réexamen; toute pompe à insuline commandée par l'assuré admissible après la date de la présentation de la demande constitue un service assuré si les conditions énoncées aux paragraphes (2) et (3) sont remplies.

2(6) For the purpose of subsections (2) to (5), "eligible insured person" means an insured person who

(a) is at least 18 years of age;

(b) has been diagnosed with type 1 diabetes; and

(c) has not received an insulin pump within the preceding five years under this regulation or under the Manitoba Pediatric Insulin Pump Program.

M.R. 219/96; 58/2010; 31/2012; 163/2015; 70/2021; 55/2023

2(6) Pour l'application des paragraphes (2) à (5), « assuré admissible » s'entend de tout assuré qui remplit les conditions suivantes :

a) il est âgé d'au moins 18 ans;

b) il a reçu un diagnostic de diabète de type 1;

c) il n'a pas reçu de pompe à insuline sous le régime du présent règlement ou dans le cadre du Programme de pompes à insuline pédiatriques du Manitoba au cours des cinq dernières années.

R.M. 219/96; 58/2010; 31/2012; 163/2015; 70/2021; 55/2023

Minister to determine purpose of device

2.1 If there is a question as to whether

(a) any person, including a child, requires a prosthetic or orthotic device or service primarily to assist in the basic activities of daily living and not primarily for cosmetic purposes; or

(b) a child requires a prosthetic or orthotic device or service primarily to assist in the basic activities of daily living, or for a purpose relating to the social development of the child (which may include a reasonable amount of recreational activity);

that question is to be determined by the minister.

M.R. 58/2010

Décision du ministre

2.1 En cas de différend, le ministre détermine si :

a) une personne, y compris un enfant, a besoin d'une prothèse, d'une orthèse ou d'un service y relatif principalement pour l'aider à l'exécution des activités quotidiennes et non pour des raisons esthétiques;

b) un enfant a besoin d'une prothèse, d'une orthèse ou d'un service y relatif principalement pour l'aider à l'exécution de ses activités quotidiennes ou pour son développement social, lequel peut comprendre une quantité raisonnable d'activités récréatives.

R.M. 58/2010

Amount of benefit under subclause 2(a)⁠(vi)

2.2 The amount of a benefit to be paid in respect of a device or service under subclause 2(1)⁠(a)⁠(vi) is to be determined by the minister.

M.R. 58/2010; 55/2023

Montant des prestations

2.2 Le ministre détermine le montant des prestations payables à l'égard d'un appareil ou d'un service visé au sous-alinéa 2(1)a)⁠(vi).

R.M. 58/2010; 55/2023

Not an insured service if otherwise payable

2.3 Despite section 2, a device or service described or referred to in subsections 2(1) and (2) is not an insured service if the insured person is entitled to have the device or service paid for by

(a) the government, if the payment is not made under the authority of the Act;

(b) the Government of Canada;

(c) the government of another jurisdiction in Canada or elsewhere, including, without limitation, a municipal government in Manitoba; or

(d) an agent or agency of a government described in any of clauses (a) to (c).

M.R. 58/2010; 70/2021; 55/2023

Prothèses et orthèses non assurées

2.3 Malgré l'article 2, ne sont pas pris en charge les appareils ou les services visés aux paragraphes 2(1) et (2) si les assurés ont le droit de faire payer le coût de ceux-ci par :

a) le gouvernement, si le paiement n'est pas fait en vertu de la Loi;

b) le gouvernement du Canada;

c) le gouvernement d'une autre autorité législative du Canada ou d'ailleurs, notamment une administration municipale au Manitoba;

d) un mandataire ou un organisme d'un gouvernement ou d'une administration que vise l'un des alinéas a) à c).

R.M. 58/2010; 70/2021; 55/2023

PROSTHESES AND OTHER PRESCRIBED SERVICES

PROTHÈSES ET AUTRES SERVICES PRESCRITS

Benefits for limb and spinal orthotic devices

3(1) Subject to subsections (2) to (5), the benefits payable in respect of the cost of limb and spinal orthotic devices and services are as follows:

Code	Benefit Amount

012	Cervical Collar
1045	Non-adjustable Foam	$46.00
1046	Plastazote	$153.00
1050	Adjustable, Plastic	$104.00
1051	Adjustable, Plastic Chin Cup	$366.00
1055	Thermoplastic Molded to Model	$955.00
1060	Occipital/Mandibular Adjustable (Two or Four Post)	$708.00
1061	Occipital/Mandibular Adjustable (SOMI, Benjamin Taylor)	$546.00
1069	Unlisted Cervical Procedures	BR
016	Thoracic-Lumbar-Sacral (TLSO) Flexible (Dorso-Lumbar Surgical Support)
1100	Custom Fitted (Stock)	$171.00
1101	Custom Fabricated	$235.00
	Anterior-Posterior- Control (Taylor Design)
1104	With Apron Front	$495.00
1106	With Corset Front	$544.00
	Anterior-Posterior- Lateral Control (Taylor Knight)
1111	With Corset Front	$690.00
	Anterior-Posterior- Lateral-Rotary Control (Arnold, Magnuson, Steindler)
1117	With Corset Front	$938.00
1122	Hyperextension (Jewett, Lennox, Baker)	$473.00
	Anterior-Posterior- Lateral Control (Body Jacket Apron Front)
1125	Molded to Patient	$1,821.00
1126	With Interface Material	$2,031.00
1135	Unlisted Thoracic- Lumbar-Sacral Procedures	BR
018	Lumbar-Sacral (LSO) Flexible (Lumbar-Sacral Surgical Support)
1146	Custom Fitted (Stock)	$149.00
1147	Custom Fabricated	$187.00
1148	Elastic with Velcro (Nassar)	$155.00
	Anterior-Posterior- Lateral Control (Knight, Wilcox Designs)
1151	With Corset Front	$472.00
	Anterior-Posterior- Control (McCausland Design)
1157	With Corset Front	$485.00
	Anterior-Posterior Lateral Control (APL) (Body Jacket)
1165	Boston Overlap Brace	$969.00
1166	Boston Overlap Brace with liner	$1,077.00
1167	Special Order B.O.B.	$85.00
1168	Non Stock Plastic B.O.B.	$28.00
1170	A - P Reinforcements	$77.00
1171	Flexaform — Lateral Opening	$1,561.00
1172	Subclavicular Pads — addition	$448.00
1175	Unlisted Lumbar/Sacral Procedures	BR
020	Sacroiliac Flexible (Sacroiliac Surgical Support)
1190	Custom Fitted (Stock)	$135.00
1191	Custom Fabricated	$171.00
1199	Unlisted Sacroiliac Procedures	BR
22	Cervical-Thoracic- Lumbar Sacral (CTLSO) Anterior-Posterior- Lateral Control
1216	Soft Body Jacket	$1,578.00
1220	Molded to Patient Model (Body Jacket) RIGID	$2,453.00
1229	Unlisted CTLSO Procedures	BR
024	Halo Procedures
1260	Unlisted Halo Procedures	BR
028	Cervical-Thoracic-Lumbar- Sacral (CTLSO) (Milwaukee)
1300	Brace Initial Orthosis Only	$2,950.00
1301	Axilla Sling	$147.00
1302	Kyphosis Pads (Pair)	$295.00
1303	Lumbar Bolster Pad	$160.00
1304	Lumbar or Lumbar Rib Pads	$205.00
1305	Sternal Pads	$202.00
1306	Thoracic Pads	$209.00
1310	Ring Flange, Plastic or Leather	$206.00
1311	Ring Flange, Molded to Model Plastic or Leather	$513.00
1313	Pressure Bars	$192.00
1329	Unlisted Milwaukee Procedures	BR
	Thoracic-Lumbar-Sacral (TLS) (Boston)
1330	Brace Initial Orthosis (Boston)	$2,132.00
1331	Lateral Thoracic Extension Brace	$127.00
1332	Anterior Thoracic Extension Brace	$476.00
1333	Milwaukee Type Super-Structure (Boston)	$1,213.00
1334	Boston Module — Special Order Module	$83.00
1345	Unlisted "Boston Hall" Procedures	BR
	Other Scoliosis Procedures
1346	Body Jacket Molded to Model (Scoliosis)	$2,882.00
1349	McQueen Jacket Molded to Patient	$3,364.00
1355	Other Unlisted Scoliosis Procedures	BR
030	Thoracic-Hip-Knee-Ankle (THKA)
1370	Small Size Parapodium	$2,880.00
1371	Large Size Parapodium	$3,273.00
1372	Teenage Size Parapodium	$4,037.00
1373	A-Frame	$2,121.00
1380	Unlisted Thoracic-Hip-Knee-Ankle Procedures	BR
032	Hip Abduction Control of Hip Joints
1400	Frejka-Type with Cover Hip Abduction (Flexible)	$135.00
1402	Pavlik Harness-Hip Abduction (Flexible)	$141.00
1407	Hip Spreader Bar (Stock)	$364.00
1408	Hip Spreader Bar Plastic (Stock)	$211.00
1410	Hip Abduction Orthosis — ADJ FLEX/EXT	$840.00
1411	Hip Abduction Orthosis — ADJ FLEX/EXT/ABD	$1,022.00
1419	Unlisted Hip Procedures ABD	BR
034	Knee
1420	Knee Elastic with Stays	$84.00
1421	Knee Elastic with Joints	$106.00
1422	Knee Elastic with Condyle Pads and Joints	$119.00
1423	Dynamic Patellar Orthosis	$105.00
1424	Lennox Hill Knee Brace	$1,103.00
1425	Zimmer Knee Brace	$147.00
1426	Generation II Polyaxial	$1,122.00
1427	Above Knee Resting Splint	$703.00
1428	Generation II OA Unloader	$1,196.00
	Hyperextension Control
1430	Swedish Design (Knee)	$318.00
1431	Knee Lock for Gen II — Addition to 1426 or 1428	$338.00
1432	Neoprene Sleeve with Patellar Pad	$95.00
1433	Neoprene with Joints and Pads	$119.00
1434	Knee, Thigh and Calf Plastic Molded	$1,933.00
1435	Knee Non-molded, Thigh and Calf Lacers (Leather)	$1,565.00
1436	Knee Immobilizer (Other than Zimmer)	$100.00
1437	Four Point Knee Orthosis	$947.00
1438	Neoprene with Adjustable Joints and Pads	$183.00
1439	Unlisted Knee Procedure	BR
1440	Knee, Thigh and Calf Molded Leather Lacer	$2,105.00
036	Ankle-Foot (AF)
1450	Spring Wire Dorsi Assist	$583.00
1451	Position Splint	$552.00
1455	Custom Fitted (Stock)	$301.00
1456	Molded to Patient Model	$885.00
1458	Floor Reaction (Plastic)	$1,240.00
1459	Single Side Bar	$731.00
1460	Double Side Bar	$880.00
1461	Anklet Lacer Molded	$810.00
1462	Anklet Lacer (Stock)	$102.00
1469	Unlisted Ankle-Foot Procedures	BR
038	Hip-Knee-Ankle-Foot (or any combination)
1470	KAFO — Single, Upright Brace	$1,737.00
1471	KAFO — Plastic, Molded, No Knee Joint	$1,097.00
1472	KAFO — Double Upright Brace	$2,470.00
1475	KAFO — Plastic, Molded to Patient Model, Free Knee	$2,675.00
1476	Generation II KAFO	$2,208.00
1477	Articulation Ankle — add to 1476	$311.00
1478	Knee Lock for Gen II — Add to 1476	$290.00
1480	HKA Bilateral Rotation Straps, Pelvic Band/Belt	$511.00
1492	Winnipeg Design Legg Perthes (HKA)	$1,065.00
1493	Unlisted Hip-Knee-Ankle Procedures	BR
039	Fracture Brace
1495	Hip Spica	BR
1496	Above Knee Fracture Brace	BR
1497	Tibial Fracture Brace	BR
1498	Hip Flexion Abduction Stabilizer Similar to Spica Cast	BR
1499	Forearm Fracture Brace	BR
1500	Humeral Fracture Brace	BR
1501	Unlisted Fracture Brace Procedures	BR
040	Shoe-Ankle-Shin (Modifications)
1511	Stainless Sidebar, each Joint	$60.00
1512	Dorsiflexion Assist Each Joint	$47.00
1513	Bichannel Each Joint	$82.00
1514	Split Flat Caliper Stirrups, and Plate Attachment Each Joint	$80.00
1516	Foot Plate, Mold to Patient Model, Stirrup Attachment	$600.00
	Standard: or Malleolus Pad
1518	Varus/Valgus Correction ("T") Strap, Padded/Lined	$124.00
1522	Non-Molded Lacer	$224.00
1523	Lacer, Molded to Patient Model	$446.00
1524	Pre-tibial Shell, Molded to Patient Model	$580.00
1525	BK Socket, Molded to Patient Model	$1,455.00
1527	AFO Articulation Free Motion or Posterior Stop	$334.00
1528	AFO Articulation Motion Control Joints	$505.00
1536	Unlisted Shoe-Ankle-Shin Modification	BR
042	Knee (Modifications) Straight Knee Joint
1551	Drop Lock, each Joint	$55.00
1552	Cam Lock (Swiss, French, Bail Design), each Joint	$159.00
1553	Disc or Dial Lock for Adjustable Knee Flexion, each Joint	$472.00
	Offset Knee Joint
1558	Free, Each Joint	$25.00
1559	Drop Lock, Each Joint	$231.00
1560	Bail Lock, Each Joint	$145.00
1561	Front Bail Lock	$208.00
1562	Joint Protector Single	$33.00
1565	Lift Loop for Drop Lock Ring	$267.00
1566	Knee Control Strap or Pad	$197.00
1567	Offset Knee Joints Polycentric	$209.00
1575	Unlisted Knee Modifications	BR
044	Thigh/Weight Bearing (Modifications) Gluteal/Ischial Weight Bearing
1584	Modified Proximal Metal Band	$354.00
1586	Ischial Ring	$513.00
	Quadrilateral Brim
1587	Molded to Patient Model	$1,711.00
1589	Lacer, Non-molded	$336.00
1590	Lacer, Molded to Patient Model	$1,016.00
1591	High Roll Cuff	$145.00
1599	Unlisted Thigh/Weight Bearing Modification	BR
046	Pelvic Control (Modifications)
1611	Hip Joint, Clevis Type, or Thrust Bearing Lock, each	$235.00
1613	Band and Belt Unilateral	$519.00
1614	Band and Belt Bilateral	$834.00
1620	Unlisted Pelvic Control Modifications	BR
048	Thoracic Control (Modifications)
1625	Unlisted Thoracic Control Procedures	BR
	Modifications — Due to Changes in Musculoskeletal System (i.e. Growth)
1649	Other Unlisted Modifications	BR
052	Foot Insert, Removable, Molded to Patient Model (Metal, Leather, Plastic) (Each)
1660	Insert UCB Type Berkley Shell Longitudinal Arch Support	$452.00
1662	Insert, Molded	$389.00
1663	Insert, Removable, Formed to Patient's Foot	$255.00
	Arch Supports Non-Removeable, Attached to Shoe (Each)
1667	Longitudinal Arch Support	$51.00
1668	Metatarsal Arch Support	$49.00
1669	Longitudinal and Metatarsal Arch Support	$73.00
1673	Hallux Valgus Night or Dynamic Splint	$72.00
	Abduction Rotation Bars (Dennis Browne Design)
1677	Attached to Shoe Dennis Browne	$100.00
1678	Clamped to Shoe Dennis Browne	$95.00
1685	Unlisted Foot Procedure	BR
056	Shoe Modifications
1700	Cushion Heel/Steel Shank with Roller Bar	$359.00
	Elevation/Build-Up, Sole and Heel (Neuprene or Similar)
1705	1/3" to 11/2"	$165.00
1706	15/8" to 2"	$189.00
1707	21/8" to 25/8"	$214.00
1708	23/4" to 31/4"	$238.00
1709	Over 31/4", Add to Above	$44.00
1710	Cork or Similar, Add to Above	$31.00
	Shoe Modifications- Transfers Modification, General (Including but not Limited to such Procedures as: Heel or Sole, Wedge, Metatarsal Bar, Heels, Soles, Spur or Cuboid Releafs, Counter Stiffening, Insoles, Straps, Shanks, Sole Plates, etc.)
1712	Scott Craig Modification	$146.00
1721	Unlisted Shoe Modification	BR
058	Transfers Transfers of an Orthosis from one shoe to another
1731	Caliper Plate	$230.00
1732	Solid Stirrup	$209.00
1733	Dennis Browne Splint (Rivet-On) Both Shoes	$101.00
1734	Solid Stirrup (With New Stirrup)	$234.00
1735	Caliper Plate (With New Stirrup)	$264.00
1739	Unlisted Transfers	BR
060	Shoulder
1750	Figure of "8" Design	$117.00
	Abduction Restrainer
1751	Canvas and Webbing	$284.00
1752	Acromio/Clavicular (Canvas and Webbing)	$156.00
1759	Unlisted Shoulder Procedures	BR
062	Elbow
1770	Elastic with Stays (Elbow)	$67.00
	Double Upright with Forearm/Arm Cuffs
1785	Unlisted Elbow Procedures	BR
064	Wrist-Hand-Finger (or any combination)
1795	WHO Plastic Molded to Patient Wrist Control	$286.00
1796	Short Opponents, No Attachments	$411.00
1797	Long Opponents, No Attachments	$449.00
	Additions to 1796 and 1797
1814	Wrist (Gauntlet) Molded to Patient Model	$591.00
1815	Wrist Extension Control (Futuro) OTC	$45.00
1816	Swanson Design (Post-op)	$735.00
1819	D.I.P. Extension Splint (Static)	$59.00
	Bunnell Design
1824	Wrist Extension (Cock-Up)	$175.00
	Flexor Hinge
1846	Wrist Driven	$1,543.00
1847	Rachet Component for 1846, Add	$465.00
1849	Unlisted Wrist-Hand-Finger Procedures	BR
066	Shoulder-Elbow-Wrist- Hand (or any combination) Abduction Positioning
1860	Airplane Design	$934.00
1879	Unlisted Shoulder Elbow Wrist Hand Procedures	BR
068	Specific (Repairs)
1890	Girdle with Milwaukee Orthosis	BR
	Quadrilateral Socket Brim
1892	Molded to Patient Model	$1,868.00
1894	Molded Thigh Lacer	$1,194.00
1895	Molded Calf Lacer	$584.00
1896	High Roll Cuff	$282.00
1897	Proximal and Distal Upright for AKO	BR
	Replace Metal Bands KAFO-AFO
1898	Proximal Thigh	$222.00
1899	Calf or Distal Thigh	$208.00
	Replace Leather Cuff KAFO-AFO
1900	Proximal Thigh	$200.00
1901	Calf or Distal Thigh	$195.00
1902	Replace Pretibial Shell	BR
1903	Recover Metal Band	$65.00
	Replace AFO Side Bar
1912	Recover Milwaukee Brace	BR
1913	Joint Protector Single	$70.00
1914	Knee Control Strap or Pad	$216.00
1915	Varus or Valgus Correction (T) Strap, Padded or Lined	$181.00
1916	Lift Loop for Drop Lock Ring	$209.00
1919	Unlisted Specific Repairs	BR
70	General Minor Repairs and Replacement Services Not Listed Under "068 Specific"
1959	Unlisted General Repairs	BR

Prestations — orthèses des membres et du tronc

3(1) Sous réserve des paragraphes (2) à (5), sont payables à l'égard des orthèses des membres et du tronc et des services y relatifs les prestations suivantes :

Code	Montant des prestations

012	Orthèse cervicale collier
1045	Non réglable, en mousse	46,00 $
1046	En plastazote	153,00 $
1050	Réglable, en plastique	104,00 $
1051	Réglable, avec mentonnière en plastique	366,00 $
1055	En thermoplastique, moulé selon un modèle	955,00 $
1060	Occipito-mandibulaire, réglable (deux ou quatre montants)	708,00 $
1061	Occipito-mandibulaire, réglable (de S.O.M.I. ou de Benjamin Taylor)	546,00 $
1069	Autres techniques cervicales	S.R.
016	Orthèse thoraco-lombo- sacrée (O.T.L.S.) souple (corset dorso- lombaire postchirurgical)
1100	Ajustée sur mesure (standard)	171,00 $
1101	Fabriquée sur mesure	235,00 $
	Orthèse de contrôle antéro-postérieur (de Taylor)
1104	Avec tablier à l'avant	495,00 $
1106	Avec corset à l'avant	544,00 $
	Orthèse de contrôle antéro-postéro-latéral (de Taylor et Knight)
1111	Avec corset à l'avant	690,00 $
	Orthèse de contrôle antéro-postéro-latéro- rotatoire (d'Arnold, de Magnuson ou de Steindler)
1117	Avec corset à l'avant	938,00 $
1122	D'hyperextension (de Jewett, de Lennox ou de Baker)	473,00 $
	Orthèse de contrôle antéro-postéro-latéral (corset avec tablier à l'avant)
1125	Moulée à la taille dupatient	1 821,00 $
1126	Avec entoilage	2 031,00 $
1135	Autres techniques thoraco-lombo-sacrées	S.R.
018	Orthèse lombo-sacrée (O.L.S.) souple (corset postchirurgical lombo-sacré)
1146	Ajustée sur mesure (standard)	149,00 $
1147	Fabriquée sur mesure	187,00 $
1148	Orthèse élastique avec velcro (de Nassar)	155,00 $
	Orthèse de contrôle antéro-postéro-latéral (de Knight ou de Wilcox)
1151	Avec corset à l'avant	472,00 $
	Orthèse de contrôle antéro-postérieur (de McCausland)
1157	Avec corset à l'avant	485,00 $
	Orthèse de contrôle antéro-postéro-latéral (A.P.L.) (corset)
1165	Appareil orthopédique avec bords qui se croisent, de Boston (B.O.B.)	969,00 $
1166	Appareil orthopédique avec doublure et bords qui se croisent, de Boston (B.O.B.)	1 077,00 $
1167	B.O.B. obtenu par commande spéciale	85,00 $
1168	B.O.B. en plastique, de taille non courante	28,00 $
1170	Armature A - P	77,00 $
1171	Flexaform — ouverture latérale	1 561,00 $
1172	Coussinets sous- claviculaires — ajout	448,00 $
1175	Autres techniques lombo-sacrées	S.R.
020	Orthèse sacro-iliaque souple (corset postchirurgical sacro-iliaque)
1190	Ajustée sur mesure (standard)	135,00 $
1191	Fabriquée sur mesure	171,00 $
1199	Autres techniquesv sacro-iliaques	S.R.
22	Orthèse cervico-thoraco-lombo-sacrée (O.C.T.L.S.) Orthèse de contrôle antéro-postéro-latéral
1216	Corset souple	1 578,00 $
1220	Modèle moulé à la taille du patient (corset) rigide	2 453,00 $
1229	Autres techniques C.T.L.S.	S.R.
024	Techniques de Halo
1260	Autres techniques de Halo	S.R.
028	Orthèse cervico-thoraco-lombo-sacrée (O.C.T.L.S.) (corset de Milwaukee)
1300	Appareil orthopédique de base seulement	2 950,00 $
1301	Sangle axillaire	147,00 $
1302	Coussins au niveau de la cyphose (la paire)	295,00 $
1303	Coussin de pression lombaire	160,00 $
1304	Coussins lombaires ou thoraco-lombaires	205,00 $
1305	Coussins sternaux	202,00 $
1306	Coussins thoraciques	209,00 $
1310	Têtière, en plastique ou en cuir	206,00 $
1311	Têtière, moulée selon un modèle, en plastique ou en cuir	513,00 $
1313	Barres de pression	192,00 $
1329	Autres techniques de Milwaukee	S.R.
	Orthèse thoraco-lombo-sacrée (O.T.L.S.) (de Boston)
1330	Appareil orthopédique de base (de Boston)	2 132,00 $
1331	Appareil d'extension thoracique latérale	127,00 $
1332	Appareil d'extension thoracique antérieure	476,00 $
1333	Armature de genre Milwaukee (de Boston)	1 213,00 $
1334	Module de Boston — à obtenir par commande spéciale	83,00 $
1345	Autres techniques de «Boston Hall»	S.R.
	Autres techniques de traitement de la scoliose
1346	Corset moulé selon un modèle (pour scoliose)	2 882,00 $
1349	Corset de McQueen moulé à la taille du patient	3 364,00 $
1355	Autres techniques de traitement de la scoliose	S.R.
030	Orthèse thoraco-pédieuse (O.T.P.)
1370	Parapodium (petit)	2 880,00 $
1371	Parapodium (grand)	3 273,00 $
1372	Parapodium (adolescent)	4 037,00 $
1373	À cadre en A	2 121,00 $
1380	Autres techniques thoraco-pédieuses	S.R.
032	Orthèse de la hanche limitant l'abduction des articulations de la hanche
1400	De genre Frejka avec mécanisme d'abduction de la hanche recouvert (souple)	135,00 $
1402	Harnais de Pavlik pour abduction de la hanche (souple)	141,00 $
1407	Barre d'abduction de la hanche (standard)	364,00 $
1408	Barre d'abduction de la hanche en plastique (standard)	211,00 $
1410	Orthèse d'abduction de la hanche — flex./ext. réglable	840,00 $
1411	Orthèse d'abduction de la hanche — flex./ext. réglable	1 022,00 $
1419	Autres techniques d'abduction de la hanche	S.R.
034	Orthèse du genou
1420	Orthèse élastique à baleines	84,00 $
1421	Orthèse élastique articulée	106,00 $
1422	Orthèse élastique à coussinets condyliens et articulations	119,00 $
1423	Orthèse dynamique de la rotule	105,00 $
1424	Orthèse du genou de Lennox Hill	1 103,00 $
1425	Orthèse du genou de Zimmer	147,00 $
1426	Orthèse polyaxiale Generation II	1122,00 $
1427	Gouttière fémorale de repos	703,00 $
1428	Réducteur OA Generation II	1196,00 $
	Orthèse limitant l'hyperextension
1430	De type suédois (genou)	318,00 $
1431	Verrou pour l'orthèse du genou Generation II — ajout au code 1426 ou 1428	338,00 $
1432	Manchon en néoprène avec coussinet rotulien	95,00 $
1433	Orthèse en néoprène avec articulations et coussinets	119,00 $
1434	Genou, cuissards et bandes molletières, moulés en plastique	1 933,00 $
1435	Genou non moulé, cuissards et bandes molletières lacés (en cuir)	1 565,00 $
1436	Orthèse d'immobilisation du genou (autre que le modèle Zimmer)	100,00 $
1437	Orthèse du genou à quatre points	947,00 $
1438	Orthèse en néoprène, avec articulations réglables et coussinets	183,00 $
1439	Autres techniques pour le genou	S.R.
1440	Genou, cuissards et bandes molletières, lacés et moulés, en cuir	2 105,00 $
036	Orthèse jambio pédieuses (O.J.P.)
1450	En corde à piano permettant la dorsiflexion	583,00 $
1451	Gouttière de position	552,00 $
1455	Ajustée sur mesure (standard)	301,00 $
1456	Modèle moulé à la taille du patient	885,00 $
1458	À facteur d'absorption de choc (en plastique)	1 240,00 $
1459	Barre latérale simple	731,00 $
1460	Barre latérale double	880,00 $
1461	Chevillère lacée, moulée	810,00 $
1462	Chevillère lacée (standard)	102,00 $
1469	Autres techniques jambo-pédieuses	S.R.
038	Orthèse de la hanche, du genou, de la cheville et du pied (ou toute combinaison)
1470	O.G.C.P. à montant unique	1 737,00 $
1471	O.G.C.P. moulée en plastique, sans articulation de genou	1 097,00 $
1472	O.G.C.P. à double montant	2 470,00 $
1475	O.G.C.P. en plastique, moulée à la taille du patient, à genou libre (O.H.G.C.)	2 675,00 $
1476	O.G.C.P. Generation II	2 208,00 $
1477	Articulation à la cheville — ajout au code 1476	311,00 $
1478	Verrou pour l'orthèse du genou Generation II — ajout au code 1476	290,00 $
1480	O.H.G.C. à sangles de rotation bilatérales, avec bande ou ceinture pelvienne	511,00 $
1492	Legg-Perthes, genre Winnipeg (O.H.G.C.)	1 065,00 $
1493	Autres techniques pour la hanche, le genou et la cheville	S.R.
039	Appareils orthopédiques pour fractures
1495	Spica de la hanche	S.R.
1496	Appareil orthopédique pour fracture du fémur	S.R.
1497	Appareil orthopédique pour fracture du tibia	S.R.
1498	Orthèse de stabilisation de la flexion ou abduction de la hanche, semblable à un plâtre en spica	S.R.
1499	Appareil orthopédique pour fracture de l'avant-bras	S.R.
1500	Appareil orthopédique pour fracture de l'humérus	S.R.
1501	Autres appareils orthopédiques pour fractures	S.R.
040	Orthèse du pied, de la cheville et du segment jambier (modifications)
1511	Barre latérale en acier inoxydable, chaque articulation	60,00 $
1512	Articulation permettant la dorsiflexion, chaque articulation	47,00 $
1513	Articulation à deux canaux, chaque articulation	82,00 $
1514	Étriers amovibles à tourillon plat, fixation au niveau de la semelle, chaque articulation	80,00 $
1516	Semelle, moulée à la taille du patient, étrier	600,00 $
	Coussinets normaux ou malléolaires
1518	Sangle en T pour correction du varus ou du valgus du pied, rembourrée ou doublée	124,00 $
1522	Embrasse lacée non moulée	224,00 $
1523	Embrasse lacée, moulée à la taille du patient	446,00 $
1524	Coque prétibiale, moulée à la taille du patient	580,00 $
1525	Emboîture tibiale, moulée à la taille du patient	1 455,00 $
1527	O.C.P. à articulations sans limitation de mouvement ou avec butée postérieure	334,00 $
1528	O.C.P. à articulations contrôlant le mouvement	505,00 $
1536	Autres modifications pour pied — cheville — segment jambier	S.R.
042	Orthèse du genou (modifications) Articulation droite du genou
1551	Verrou à bagues, chaque articulation	55,00 $
1552	Verrou à came (de genre suisse, français ou Bail), chaque articulation	159,00 $
1553	Verrou à disque ou à cadran pour le réglage de la flexion du genou, chaque articulation	472,00 $
	Articulations de genou déportées
1558	Libres, chaque articulation	25,00 $
1559	Verrou à bagues, chaque articulation	231,00 $
1560	Verrou de Bail, chaque articulation	145,00 $
1561	Verrou antérieur de Bail	208,00 $
1562	Protecteur d'articulation, simple	33,00 $
1565	Levier pour verrou à bagues	267,00 $
1566	Sangle ou coussinet de maintien du genou	197,00 $
1567	Articulations de genou polycentriques déportées	209,00 $
1575	Autres modifications du genou	S.R.
044	Orthèse de la cuisse ou de mise en charge (modifications) Mise en charge au niveau du gluteus et de l'ischion
1584	Bande métallique proximale modifiée	354,00 $
1586	Anneau ischiatique	513,00 $
	Appui quadrangulaire
1587	Moulé à la taille du patient	1 711,00 $
1589	Embrasse lacée, non moulée	336,00 $
1590	Embrasse lacée, moulée à la taille du patient	1 016,00 $
1591	Embrasse haute	145,00 $
1599	Autres modifications aux orthèses de la cuisse ou de mise en charge	S.R.
046	Orthèse de contrôle pelvien (modifications)
1611	Articulation de hanche à chape ou à verrou à levier automatique, chacune	235,00 $
1613	Bande et ceinture, unilatérales	519,00 $
1614	Bande et ceinture, bilatérales	834,00 $
1620	Autres modifications d'orthèses de contrôle pelvien	S.R.
048	Orthèse de contrôle thoracique (modifications)
1625	Autres techniques de contrôle thoracique	S.R.
	Modifications en raison de changements du système musculosquelettique (c.-à-d. croissance)
1649	Autres modifications	S.R.
052	Orthèse du pied Semelle amovible, moulée à la taille du patient (en métal, en cuir ou en plastique) (chacune)
1660	Semelle de genre U.C.B. avec coque Berkley et support plantaire longitudinal	452,00 $
1662	Semelle moulée	389,00 $
1663	Semelle amovible, formée au pied du patient	255,00 $
	Supports plantaires nonamovibles, attachés à la chaussure (chacun)
1667	Support plantaire longitudinal	51,00 $
1668	Support plantaire métatarsien	49,00 $
1669	Support plantaire longitudinal et métatarsien	73,00 $
1673	Attelle pour hallux valgus, de nuit ou dynamique	72,00 $
	Barres d'abduction et de rotation (attelle de Dennis Browne)
1677	Fixées à une chaussure de Dennis Browne	100,00 $
1678	Fixées à l'aide d'une pince à une chaussure de Dennis Browne	95,00 $
1685	Autres techniques du pied	S.R.
056	Modifications à la chaussure
1700	Talon rembouré ou cambrion d'acier et barre métatarsienne de roulement	359,00 $
	Semelles et talons de rehaussement et de compensation (en néoprène ou en matériau semblable)
1705	1/3 po à 11/2 po	165,00 $
1706	15/8 po à 2 po	189,00 $
1707	21/8 po à 25/8 po	214,00 $
1708	23/4 po à 31/4 po	238,00 $
1709	Plus de 31/4 po, ajouter	44,00 $
1710	En liège ou en matériau semblable, ajouter	31,00 $
	Modifications générales à la chaussure et aux transferts (notamment les techniques suivantes : talon ou semelle, coin talonnier, barre métatarsienne, talons, semelles, dégagement des saillies ou du cuboïde, renforcement du contrefort, première semelle de montage, sangles, cambrions, plaques de semelle, etc.)
1712	Modification de Scott Craig	146,00 $
1721	Autres modifications à la chaussure	S.R.
058	Transferts Transferts d'une orthèse d'une chaussure à une autre
1731	Tourillon	230,00 $
1732	Étrier solide	209,00 $
1733	Attelle de Dennis Browne (fixe), les deux chaussures	101,00 $
1734	Étrier solide (avec nouvel étrier)	234,00 $
1735	Tourillon (avec nouvel étrier)	264,00 $
1739	Autres transferts	S.R.
060	Orthèse de l'épaule
1750	En forme de huit	117,00 $
	Orthèse empêchant l'abduction
1751	En toile avec sangles	284,00 $
1752	Acromio — claviculaire (en toile avec sangles)	156,00 $
1759	Autres techniques de l'épaule	S.R.
062	Orthèse du coude
1770	En tissu élastique avec baleines (coude)	67,00 $
	Orthèse à montant double avec embrasses du bras et de l'avant- bras
1785	Autres techniques pour le coude	S.R.
064	Orthèse du poignet, de la main et du doigt (ou toute combinaison)
1795	O.P.M. en plastique, moulée à la taille du patient, avec contrôle du poignet	286,00 $
1796	Orthèse d'opposition courte, sans fixations	411,00 $
1797	Orthèse d'opposition longue, sans fixations	449,00 $
	Composantes additionnelles aux codes 1796 et 1797
1814	Poignet (en forme de gantelet), moulé à la taille du patient	591,00 $
1815	O.C.O.P. limitant l'extension du poignet (de Futuro)	45,00 $
1816	Attelle de Swanson (postopératoire)	735,00 $
1819	Attelle d'extension de l'IPD (statique)	59,00 $
	Orthèse de Bunnell
1824	Orthèse d'extension du poignet	175,00 $
	Articulation de flexion
1846	Actionnée au moyen du poignet	1 543,00 $
1847	Composants à cliquet pour le code 1846, ajouter	465,00 $
1849	Autres techniques — poignet, main et doigt	S.R.
066	Orthèse de l'épaule, du coude, du poignet et de la main (ou toute combinaison) — mise en position d'abduction
1860	Orthèse de genre aéroplane	934,00 $
1879	Autres techniques de l'épaule, du coude, du poignet et de la main	S.R.
068	Réparations précises
1890	Coque pelvienne avec corset de Milwaukee	S.R.
	Disque à emboîture quadrangulaire
1892	Modèle moulé à la taille du patient	1 868,00 $
1894	Cuissard lacé moulé	1 194,00 $
1895	Bande molletière lacée moulée	584,00 $
1896	Embrasse haute	282,00 $
1897	Montant proximal et distal pour O.C.G.	S.R.
	Remplacement des bandes métalliques sur les O.G.C.P.-O.C.P.
1898	Bande proximale de la cuisse	222,00 $
1899	Bande du mollet ou bande distale de la cuisse	208,00 $
	Remplacement de l'embrasse de cuir sur une O.G.C.P.-O.C.P.
1900	Embrasse proximale de la cuisse	200,00 $
1901	Embrasse du mollet ou embrasse distale de la cuisse	195,00 $
1902	Remplacement de la coque prétibiale	S.R.
1903	Recouvrement de la bande métallique	65,00 $
	Remplacement d'une barre latérale sur une O.C.P.
1912	Recouvrement du corset de Milwaukee	S.R.
1913	Protecteur d'articulation, simple	70,00 $
1914	Sangle ou coussinet de maintien du genou	216,00 $
1915	Sangle en T pour correction de varus ou de valgus du pied, rembourée ou doublée	181,00 $
1916	Levier pour verrou à bagues	209,00 $
1919	Autres réparations précises	S.R.
70	Réparations générales Réparations mineures et services de remplacement non énumérés sous le titre «Réparations précises» au numéro 068
1959	Autres réparations générales	S.R.

3(2) A second orthotic device of the same type for the same body area within two years after the insured person receives an orthotic device is not insured except with the prior written approval of the minister.

3(2) Ne sont pas assurées les deuxièmes orthèses que les assurés reçoivent dans les deux ans qui suivent la réception d'une première orthèse identique et destinée à la même partie du corps, à moins que le ministre n'ait d'abord donné son autorisation par écrit.

3(3) A "By Report" (BR) claim for an orthotic device must be accompanied by a detailed written description of the orthotic device and requires the prior written approval of the minister.

3(3) Les réclamations sur rapport (S.R.) pour orthèses doivent comprendre une description détaillée de l'orthèse.

3(4) Unless the minister gives prior written approval otherwise, the following conditions apply to modifications to an orthotic device:

(a) a benefit is payable only

(i) after 90 days has elapsed after the insured person receives the device, or

(ii) if there is a significant change in condition or growth;

(b) the total benefits payable for modifications to a device may not exceed 25% of the benefit payable for the device itself;

(c) a benefit for a modification to a custom-fitted device is not payable if the modification is made during the initial fitting or within 90 days after the insured person receives the device.

3(4) À moins d'autorisation écrite contraire du ministre, les conditions suivantes s'appliquent aux modifications apportées à une orthèse :

a) les prestations ne sont versées :

(i) que 90 jours après l'installation de l'orthèse,

(ii) que si d'importants changements surviennent dans l'état de santé ou la taille de l'assuré;

b) le total des prestations à verser pour les modifications apportées à l'orthèse ne doit pas dépasser 25 % des prestations à verser pour l'orthèse elle-même;

c) les prestations à verser pour une modification apportée à une orthèse faite sur mesure ne sont pas payées si la modification est apportée au cours de l'ajustage initial ou dans les 90 jours qui suivent l'installation de l'orthèse.

3(5) Unless the minister gives prior written approval otherwise, the following conditions apply to repairs to an orthotic device:

(a) a benefit is payable only after 90 days has elapsed after the insured person receives the device and only for repairs not required because of abuse to the device;

(b) a benefit for any repair may not exceed 25% of the benefit payable for the device itself.

M.R. 219/96; 182/2000; 58/2010

3(5) À moins d'autorisation écrite contraire du ministre, les conditions suivantes s'appliquent aux réparations effectuées à une orthèse :

a) les prestations ne sont versées que 90 jours après l'installation de l'orthèse pour autant que les réparations n'aient pas été occasionnées par de mauvais traitements infligés à l'orthèse;

b) les prestations à verser pour les réparations effectuées à une orthèse ne doivent pas dépasser 25 % des prestations à verser pour l'orthèse elle-même.

R.M. 219/96; 182/2000; 58/2010

Benefits for limb prosthetic devices

4 The benefits payable in respect of the cost of limb prosthetic devices and services are as follows:

Code	Prosthetic, Orthotic and Other Medical Devices	Benefit Amount

72	Partial Foot
2000	Shoe Insert With Longitudinal Arch, Toe Filler	$1,116.00
2001	Molded Socket, Ankle Height, Toe Filler	$1,686.00
2002	Molded Socket PTB Height, Toe Filler	$2,849.00
2003	Molded Socket (Plastic), Ankle Height, Toe Filler	$1,775.00
2009	Unlisted Partial Foot Procedures	BR
74	Ankle (SYME)
2022	Molded Socket, fitting, alignment Exoskeletal finish, & follow-up	$2,662.00
2025	Unlisted Ankle Procedures	BR
76	Below Knee
2037	Trans-tibial – Molded Socket only, fitting, alignment and follow-up	$2,254.00
2045	Unlisted Below Knee Procedures	BR
78	Knee Disarticulation
2058	Molded Socket only, fitting, alignment and follow-up	$3,167.00
2026	Unlisted Knee Procedures	BR
80	Above Knee
2074	Trans-femoral Molded Socket only, fitting, alignment and follow-up	$2,774.00
2085	Unlisted Above Knee Procedures	BR
82	Hip Disarticulation
2097	Hip Disarticulation — molded Socket Only, fitting, alignment and follow-up	$4,246.00
2105	Unlisted Hip Procedures	BR
84	Hemipelvectomy
2116	Hemipelvectomy — Molded Socket only, fitting, alignment and follow up	$4,799.00
2119	Unlisted Hemipelvectomy Procedures	BR
96	Immediate Post Surgical/Early Fitting Procedure
2222	Unlisted Immediate Post Surgical Procedures or Early Fitting Procedures	BR
97	Prefabricated Socket Changes
2228	Trans-tibial Prefabricated Socket only, fitting and alignment	$1,149.00
2229	Trans-femoral Prefabricated Socket Only, fitting and alignment	$1,341.00
2235	Unlisted Immediate Post-surgical or Early Fitting Procedures/Unlisted Prefabricated Socket Change	BR
98	Below Knee Preparatory Procedures (Delayed Healing)
2251	Unlisted Below Knee / Trans-tibial Preparatory Procedures	BR
99	Above Knee Preparatory Procedures (Delayed Healing)
2264	Unlisted Preparatory Procedures Above Knee/Trans-femoral	BR
100	Prosthetic Additions
2275	Ankle Disarticulation / Symes Check Socket	$513.00
2276	Trans-tibial / Below Knee Check Socket	$456.00
2277	Knee Disarticulation Check Socket	$647.00
2278	Above Knee Check Socket	$601.00
2279	Hip Disarticulation Check Socket	$793.00
2280	Hemipelvectomy Check Socket	$723.00
2284	Expandable Wall Socket Symes Procedure	$557.00
2285	PTB Brim Design Symes Procedure	$396.00
2286	Posterior Opening (Canadian) Symes Procedure	$395.00
2287	Arch Filler and Elastic Foot Cover	$157.00
2290	Leather Insert Below Knee	$506.00
2300	Suction Suspension	$392.00
2308	Below Knee (Kemblo, Pelite, Alipast, Plastazote or equal)	$297.00
2309	Above Knee (Kemblo, Pelite, Alipast, Plastazote or equal)	$336.00
2310	Trans-femoral flexible thermo-plastic Socket liner (ISNY Thermlyn or equal)	$537.00
2311	Above Knee / Below Knee (Silicone Gel or equal)	$711.00
2312	Urethane Socket Liner	$1,016.00
2313	Trans-tibial flexible thermo-plastic Socket liner (ISNY Thermlyn or equal)	$368.00
2314	Molded Distal Cushion	$200.00
2316	Molded Supracondylar Suspension PTS or Similar	$297.00
2318	Neoprene Sleeve Suspension	$232.00
2319	PTB Cuff Suspension (Prefab. Installed)	$175.00
2320	Knee Joints single axis (Pair)	$915.00
2322	Joint Covers (Pair)	$145.00
2324	Thigh Lacer Non Molded	$562.00
2326	Thigh Lacer Gluteal/Ischial Molded	$1,126.00
2328	Trans-tibial Fork Strap	$175.00
2330	Back Check Strap (Extension Control)	$195.00
2332	Trans-tibial Waist Belt Webbing	$180.00
2334	Trans-tibial Waist Belt Padded and Lined	$195.00
2336	Pelvic Control Belt Light	$226.00
2338	Pelvic Control Belt Padded and Lined	$238.00
2340	Pelvic Joint	$624.00
2342	Pelvic Band	$152.00
2344	Silesian Bandage	$223.00
2345	Shoulder Harness	$348.00
2346	External Keel, Sach Foot	$1,869.00
2347	Standard SACH Foot or equal	$188.00
2348	Single Axis Ankle/Foot only, or equal	$241.00
2349	Dynamic Foot or equal	$1,096.00
2350	Multiaxial Ankle/Foot only Gressinger, or equal	$898.00
2351	Hip Disarticulation Joint, with Lock, or equal	$893.00
2352	Hip Disarticulation Joint, Titanium or equal	$1,990.00
2353	Hip Disarticulation Joint, Free Motion, or equal	$779.00
2354	Locking Rotator Adaptor or equal	$843.00
2355	Axial Torsion/ Rotation Adaptor, or equal	$756.00
2356	Socket Attachment Block, or equal	$99.00
2357	Socket Adaptor with Lamination Anchor Pyramid or equal	$133.00
2358	Rotatable Socket Adaptor, Lam. Anchor Pyramid, or equal	$221.00
2359	Tube Adaptor, Aluminum or equal	$211.00
2360	Tube Clamp Adaptor, Aluminum, or equal	$218.00
2361	Socket Adaptor with Pyramid, Aluminum or equal	$141.00
2362	Socket Adaptor with Screw Attachment to accept Pyramid or equal	$168.00
2363	Rotatable Socket Adaptor, or equal	$205.00
2364	SACH Foot Ankle Adaptor, Modular or Exo. Block	$156.00
2365	Single Axis Foot Adaptor, Modular or Exo. Block	$349.00
2366	Multi-Axial Foot Adaptor, Modular or Exo. Block	$461.00
2367	Shuttle Lock for Liner or equal	$433.00
2368	Thermoplastic Socket Adaptor, or equal	$319.00
2369	Single Axis Knee/ Shin with Friction Control, or equal	$609.00
2370	Single Axis Knee/Shin with Manual Lock, or equal	$757.00
2371	Single Axis Variable Friction Swing and Stance Safe Knee, or equal	$959.00
2372	Single Axis Variable Friction Swing Phase Control or equal	$974.00
2375	Single Axis Pneumatic or Hydra Pneumatic Swing Phase Control	$2,962.00
2376	Single Axis Pneumatic Swing Friction Stance Phase Control	$1,145.00
2380	Polycentric 4 Bar Linkage Knee or equal	$1,538.00
2381	Polycentric Friction S-N-S Knee with Extension Assist or equal	$1,793.00
2382	Aluminum Modular Knee Frame only or equal(add control)	$2,863.00
2383	Single Axis Knee Shin, Wood, Durathane or equal	$559.00
2384	Hydraulic Swing Stance Knee Control only, or equal	$2,422.00
2385	Polycentric 4 Bar Linkage Knee with Manual Lock	$1,860.00
2399	Unlisted Prosthetic Additions	BR
2400	Trans-Tibial Exoskeletal Finish	$870.00
2401	Trans-Tibial Endoskeletal Mod. Finish	$732.00
2402	Knee Disarticulation Exoskeletal Finish	$1,115.00
2403	Knee Disarticulation Endoskeletal Modular Finish	$904.00
2404	Trans-Femoral Exoskeletal Finish	$1,112.00
2405	Trans-Femoral Endoskeletal Modular Finish	$931.00
2406	Hip Disarticulation/Hemipelvectomy Endoskeletal Modular Finish	$1,345.00
2407	Cosmetic Foam Connection Cap/Plate or equal	$52.00
2408	Cosmetic Foam Cover Trans-Tibial, or equal	$158.00
2409	Endoskeletal Cosmetic Foam Cover Trans-Femoral or equal	$307.00
102	Specific Replacements
2421	Molded Distal Cushion	$233.00
2422	Arch Filler with Elastic Foot Cover	$272.00
2423	Knee Joint Covers (Pair)	$240.00
2424	Shoulder Harness	$424.00
2425	Back Check Strap (knee ext. control)	$262.00
2426	Standard Sach Foot, or equal	$385.00
2428	Single Axis Foot only, or equal	$467.00
2430	Multiaxial Foot only, Gressinger or equal	$1,123.00
2434	Tran-Tibial Socket Liner (Kemblo, Pelite, Alipast, Plastazote, or equal)	$549.00
2435	Trans-Femoral (Kemblo, Pelite, Alipast, Plastazote, or equal)	$606.00
2439	Above Knee/Below Knee (Silicone Gel, or equal)	$831.00
2440	Urethane Socket Liner or equal	$1,106.00
2444	Thigh Lacer, (corset) Non Molded	$724.00
2445	Thigh Lacer, Gluteal/Ishial Weight Bearing, Molded	$1,568.00
2447	Knee Joint, Upper Bar only (each)	$560.00
2448	Knee Joint, Lower Bar only (each)	$900.00
2449	Knee Joint, Complete (each)	$998.00
2455	Pelvic Band	$388.00
2456	Pelvic Joint, Upper Bar only (each)	$718.00
2457	Pelvic Joint, Lower Bar only (each)	$961.00
2460	Pelvic Control Belt (padded and lined)	$322.00
2462	Silesian Bandage	$343.00
2463	Trans-Tibial Waist Belt (padded and lined)	$316.00
2464	Single Axis Ankle Joint, or equal	$580.00
2470	Endoskeletal Cosmetic Foam Cover Trans-Tibial, or equal	$770.00
2471	Endoskeletal Cosmetic Foam Cover Trans-Femoral, or equal	$1,124.00
2472	Endoskeletal Cosmetic Foam Cover Hip Disarticulation	$1,298.00
2473	Endoskeletal Cosmetic Foam Cover Hemi-pelvectomy	$1,301.00
2475	Pre-Formed (Hydracadence Design) Cover	$427.00
2476	PTB Cuff Suspension	$256.00
2477	Neoprene or Latex Sleeve Suspension	$300.00
2478	Hip Disartic Joint, Free Motion or equal	$1,350.00
2479	Hip Disartic Joint with Lock or equal	$1,464.00
2480	Hip Disartic Joint with Titanium or equal	$2,560.00
2481	Trans-Tibial Fork Straps	$301.00
2487	Unlisted Specific Lower Extremity Replacements	BR
104	General Repairs
2493	Brief	$127.00
2494	Minimal	$194.00
2495	Limited	$258.00
2496	Intermediate	$383.00
2497	Extensive	$512.00
2498	Comprehensive	$605.00
2499	Unlisted General Repair Procedures	BR
106	Partial Hand
2513	Functional Partial Hand Molded Socket, fitting, alignment and follow up	$2,050.00
2514	Functional Opposition Post/Spatula	$1,338.00
2519	Unlisted Partial Hand Procedures	BR
108	Wrist Disarticulation
2531	W/D Molded Socket, fitting, alignment exoskeletal finish and follow-up	$2,142.00
2535	Unlisted Wrist Procedures	BR
110	Below Elbow
2550	Trans-Radial Molded Socket only, fitting, alignment and follow-up	$1,742.00
2555	Unlisted Below Elbow Procedure	BR
112	Elbow Disarticulation
2567	Elbow Disarticulation — Molded Socket only, fitting, alignment and follow-up	$2,429.00
2569	Unlisted Elbow Procedures	BR
114	Above Elbow
2581	Trans-Humeral Molded Socket Only, fitting, alignment and follow-up	$2,300.00
2586	Unlisted Above Elbow Procedures	BR
116	Shoulder Disarticulation
2597	Shoulder Disarticulation Molded Socket only, fitting, alignment and follow-up	$3,253.00
2599	Unlisted Shoulder Procedures	BR
118	Interscapular Thoracic
2612	Interscapular-Thoracic Molded Socket only, fitting, alignment and follow-up	$3,583.00
2619	Unlisted Interscapular Procedures	BR
130	Immediate Post Surgical Or Early Fitting Procedures
2660	Unlisted Upper Extremity Post-Surgical / Early Fitting Procedures	BR
132	Preparatory Procedures
2661	Unlisted Upper Extremity Preparatory Procedures	BR
134	Upper Extremity Additions
2662	Diagnostic Check Socket partial hand, wrist disarticulation, trans-radial	$391.00
2663	Diagnostic Check Socket, elbow disarticulation, trans-humeral, shoulder disarticulation, inter-scapuler	$451.00
2664	Wrist disarticulation Supra-styloid Suspension, Expandable wall socket	$419.00
2665	Muenster or NW Supracondylar Suspension	$383.00
2666	Suction Suspension	$311.00
2667	Elbow Cable Lock Control	$278.00
2668	Triceps Cuff/Pad with Flexible Dacron Hinges	$382.00
2669	Standard Control Cable, Dual Action (E/D, Trans-humeral, S/D, Inter S/T)	$322.00
2670	Universal Shoulder Joint, Exoskeletal or equal (each)	$406.00
2671	Standard Control Cable (add 134-2676)	$254.00
2672	Heavy Duty Control Cable (add to 134-2671 or 134-2669)	$18.00
2673	Teflon, or Equal, Cable Lining	$33.00
2674	Hook to Hand, Cable Adapter	$150.00
2675	Chest or Shoulder Saddle Type Harness (unilateral)	$338.00
2676	Internal Locking Elbow Unit Exoskeletal, or equal	$947.00
2677	Friction Elbow Unit, Exoskeletal or equal	$728.00
2678	Friction Wrist Unit, round, oval or Wrist disarticulation, aluminum or delrin	$146.00
2679	Friction Wrist Unit, round, oval or laminating ring version	$217.00
2680	Step-Up Elbow Hinge	$816.00
2681	Sliding Step-Up Elbow Hinge	$914.00
2682	Stump Activated Locking Elbow Hinge	$1,478.00
2683	Outside Locking Elbow Hinge, regular	$1,300.00
2684	Northwestern Ring Harness, Unilateral, Fig. 9 Design	$257.00
2685	Unlisted Upper Extremity Additions	BR
2686	Northwestern Ring Harness Unilateral Fig. 8, Trans-radial	$342.00
2687	Northwestern Ring Harness Bilateral	$467.00
2688	Shoulder Saddle Unilateral-Singular	$476.00
2690	Polycentric Elbow Hinge (Pair)	$806.00
2691	Single Axis Elbow Hinge (Pair)	$761.00
2692	Flexible Metal Elbow Hinge (Pair)	$654.00
2693	Disconnect Locking Wrist Unit	$219.00
2694	Flexion-Friction Wrist Unit	$344.00
2696	Stainless Steel, Any Wrist, Add	$431.00
2697	Lift Assist for Elbow Unit	$297.00
2698	Shoulder Abduction Joint (Pair)	$583.00
2699	Shoulder Flexion-Abduction Joint (Each)	$450.00
2700	Wrist Insert, Stainless Steel, for Quick Disconnect Unit	$92.00
2701	Shoulder Bulkhead Joint	$378.00
2702	Modular Wrist Adaptor	$123.00
2703	Modular Wrist Adaptor with Flexion	$379.00
2704	Modular Forearm Tube	$108.00
2705	Modular Upper Arm Tube	$100.00
2706	Modular Rotation Adaptor for Hand and Upper Arm	$96.00
2707	Modular Lamination Collar	$71.00
2708	Modular Lamination Collar Adaptor	$159.00
2709	Modular Elbow Joint with Passive Lock	$368.00
2710	Modular Joint Lock, add to elbow	$892.00
2711	Modular Universal Ball Friction Shoulder Joint	$507.00
2712	Modular Pre-shaped Cosmetic Cover	$131.00
2713	Modular Connection Ring or Flange for cover	$65.00
2714	Trans-Radial Exoskeletal Finish	$633.00
2715	Trans-Radial Endoskeletal Modular Finish (add modular components)	$507.00
2716	Elbow Disarticulation Exoskeletal Finish	$782.00
2717	Modular Finish (add modular components)	$605.00
2718	Trans-Humeral Exoskeletal Finish	$876.00
2719	Trans-Humeral Endoskeletal Modular Finish (add modular components)	$694.00
2720	Shoulder Disarticulation Exoskeletal Finish	$1,231.00
2721	Shoulder Disarticulation Endoskeletal Modular Finish (add modular components)	$965.00
2722	Interscapular-Thoracic Exoskeletal Finish	$1,313.00
2723	Interscapular-Thoracic Endoskeletal Modular Finish (add components)	$1,048.00
136	Terminal Devices Hooks
2700	Model #3	$987.00
2701	Model #5	$501.00
2702	Model #5X	$492.00
2703	Model #5XA	$501.00
2704	Model #6	$1,680.00
2705	Model #7	$576.00
2706	Model #7LO	$926.00
2707	Model #8	$501.00
2708	Model #8X	$611.00
2709	Model #88X	$511.00
2710	Model #10P	$508.00
2711	Model #10X	$509.00
2713	Model #12P	$548.00
2714	Model #99X	$506.00
2715	Model #555	$598.00
2716	Model #SS 555	$646.00
2720	"2" Load	$1,737.00
2721	American Prosthetic Research Laboratory VC	$1,554.00
2722	Wrist Flexion Unit	$473.00
	Hands
2730	Dorrance, VO	$1,456.00
2731	American Prosthetic Research Laboratory VC	$2,074.00
2732	Sierra VO	$1,796.00
2733	Becker, Imperial	$1,099.00
2734	Becker, Lock Grip	$946.00
2738	Passive	$278.00
2739	Child Mitt	$237.00
2740	Bock, VC	$1,234.00
2741	Bock, VO	$631.00
2743	Production Glove	$276.00
2744	Custom Glove	$523.00
2746	TRS Adept B1 Terminal Device	$996.00
2747	TRS Adept C2 Terminal Device	$996.00
2748	TRS Adept E4 Terminal Device	$932.00
2749	TRS Adept F3 Terminal Device	$932.00
2750	TRS Adept Grip1 Terminal Device	$1,556.00
2751	TRS Adept Grip2S Terminal Device	$1,556.00
2752	TRS Adept Grip3 Terminal Device	$1,612.00
2759	Unlisted Terminal Devices	BR
138	Hand Restoration
2774	Partial Hand with Glove – all levels	$2,053.00
2779	Unlisted Hand Restoration Procedures	BR
145	General Modifications/Additions
2340	Brief	$127.00
2341	Minimal	$194.00
2342	Limited	$258.00
2344	Intermediate	$383.00
2345	Extensive	$512.00
2346	Comprehensive	$605.00
146	Specific (Replacement)
2860	Humeral Section for Shoulder Disarticulation	$882.00
2861	Internal Locking Elbow	$1,237.00
2862	Internal Locking Elbow with Lift Assist	$1,510.00
2863	Outside Locking Hinges	$1,505.00
2864	Control Cable, Complete	$417.00
2865	Northwestern Ring Harness Unilateral	$492.00
2866	Northwestern Ring Harness Bilateral	$523.00
2867	Lift Assist for Elbow	$459.00
2870	Unilateral Figure Eight Harness	$480.00
2871	Bilateral Figure Eight Harness	$516.00
2874	Unilateral Figure Eight Dual Control	$517.00
2875	Bilateral Figure Eight Dual Control	$702.00
2877	Unilateral Shoulder Saddle Single Control	$572.00
2880	Unilateral Shoulder Saddle Dual Control	$630.00
2881	Tricep Cuff	$539.00
2882	Chest Strap (Shoulder Disarticulation)	$441.00
2889	Unlisted Specified Replacements	BR
148	General Repairs (Replacements)
2900	Brief	$127.00
2901	Minimal	$194.00
2902	Limited	$258.00
2903	Intermediate	$383.00
2904	Extensive	$512.00
2905	Comprehensive	$605.00
2909	Unlisted General Repair Procedures	BR
156	Miscellaneous Supplies
2970	Prosthetic Socks (Lower or Upper Limb) Wool (Each)	$27.00
2971	Prosthetic Sheath (Each)	$15.00
2972	Hip Disarticulate (Wool)	$41.00
2973	Daw Socks Wool (Each)	$67.00
2974	Prosthetic Underhose (Pair)	$59.00
2975	Shrinker Sock Below Knee or Above Knee	$120.00
2977	6 Cotton Socks	$49.00
2978	Cosmetic Stockings for Trans-Femoral Endoskeletal Prosthesis	$88.00
2989	Unlisted Miscellaneous Supplies	BR

Prestations — prothèses des membres

4 Sont payables à l'égard des prothèses des membres et des services y relatifs les prestations suivantes :

Code	Prothèses, orthèses et autres appareils médicaux	Montant des prestations

72	Prothèse pour amputation partielle du pied
2000	Semelle interne à faux bout avec arche longitudinale	1 116,00 $
2001	Emboîture moulée à hauteur de la cheville, à faux bout	1 686,00 $
2002	Emboîture moulée à hauteur de l'appui sous-rotulien, à faux bout	2 849,00 $
2003	Emboîture moulée (en plastique), à hauteur de la cheville, à faux bout	1775,00 $
2009	Autres techniques pour amputation partielle du pied	S.R.
74	Prothèse de la cheville (Syme)
2022	Emboîture moulée, ajustement, alignement, type exosquelettique, suivi	2 662,00 $
2025	Autres techniques pour la cheville	S.R.
76	Prothèse tibiale
2037	Emboîture moulée transtibiale seulement, ajustement, alignement et suivi	2 254,00 $
2045	Autres techniques tibiales	S.R.
78	Prothèse tibio-fémorale
2058	Emboîture moulée transtibiale seulement, ajustement, alignement et suivi	3 167,00 $
2026	Autres techniques tibio-fémorales	S.R.
80	Prothèse fémorale
2074	Emboîture moulée transfémorale seulement, ajustement, alignement et suivi	2 774,00 $
2085	Autres techniques fémorales	S.R.
82	Prothèse coxo-fémorale
2097	Désarticulation de la hanche — emboîture moulée seulement, ajustement, alignement et suivi	4 246,00 $
2105	Autres techniques coxo-fémorales	S.R.
84	Prothèse pour hémipelvectomie
2116	Hémipelvectomie — emboîture moulée seulement, ajustement, alignement et suivi	4 799,00 $
2119	Autres techniques pour hémipelvectomie	S.R.
96	Techniques postopératoires immédiates ou techniques d'ajustement précoce
2222	Autres techniques postopératoires immédiates ou techniques d'ajustement précoce	S.R.
97	Changements d'emboîtures préfabriquées
2228	Emboîture de jambe préfabriquée seulement, ajustement et alignement	1 149,00 $
2229	Emboîture de cuisse préfabriquée seulement, ajustement et alignement	1 341,00 $
2235	Autres techniques postopératoires immédiates ou techniques d'ajustement précoce — autres changements d'emboîtures préfabriquées	S.R.
98	Techniques préparatoires tibiales (guérison retardée)
2251	Autres techniques préparatoires tibiales et transtibiales	S.R.
99	Techniques préparatoires fémorales (guérison retardée)
2264	Autres techniques préparatoires fémorales et transfémorales	S.R.
100	Composantes additionnelles
2275	Désarticulation de la cheville — emboîture d'essayage Syme	513,00 $
2276	Emboîture d'essayage tibiale	456,00 $
2277	Emboîture d'essayage tibio-fémorale	647,00 $
2278	Emboîture d'essayage fémorale	601,00 $
2279	Emboîture d'essayage coxo-fémorale	793,00 $
2280	Emboîture d'essayage pour hémipelvectomie	723,00 $
2284	Emboîture extensible pour prothèse Syme	557,00 $
2285	Appui sous-rotulien pour prothèse Syme	396,00 $
2286	Composant à fenêtre postérieure (de genre canadien) pour prothèse Syme	395,00 $
2287	Faux bout et recouvrement élastique du pied	157,00 $
2290	Manchon tibial en cuir	506,00 $
2300	Suspension à succion	392,00 $
2308	Composant tibial (en kemblo, pelite, alipast, plastazote ou l'équivalent)	297,00 $
2309	Composant fémoral (en kemblo, pelite, alipast, plastazote ou l'équivalent)	336,00 $
2310	Revêtement d'emboîture transfémorale flexible en thermo-plastique (ISNY en Thermlyn ou l'équivalent)	537,00 $
2311	Fémorale — tibiale (en gel de silicone ou l'équivalent)	711,00 $
2312	Revêtement d'emboîture en uréthane	1 016,00 $
2313	Revêtement d'emboîture trans-tibiale flexible en thermo-plastique (ISNY en Thermlyn ou l'équivalent)	368,00 $
2314	Coussin distal moulé	200,00 $
2316	Suspension sous- condylienne moulée, P.T.S. ou semblable	297,00 $
2318	Revêtement de suspension en latex	232,00 $
2319	Embrasse de suspension P.T.B. (préfabriquée — installée)	175,00 $
2320	Articulations de genou (la paire)	915,00 $
2322	Recouvrements d'articulations (la paire)	145,00 $
2324	Cuissard lacé non moulé	562,00 $
2326	Cuissard lacé pour le gluteus et l'ischion, moulé	1 126,00 $
2328	Sangle à bretelles	175,00 $
2330	Sangle de blocage d'extension	195,00 $
2332	Ceinture pelvienne tissée	180,00 $
2334	Ceinture pelvienne rembourée et doublée	195,00 $
2336	Ceinture de contrôle pelvien, légère	226,00 $
2338	Ceinture de contrôle pelvien, rembourée et doublée	238,00 $
2340	Articulation pelvienne	624,00 $
2342	Bande pelvienne	152,00 $
2344	Ceinture silésienne	223,00 $
2345	Harnais à l'épaule	348,00 $
2346	Âme externe, pied S.A.C.H.	1 869,00 $
2347	Pied S.A.C.H. standard ou l'équivalent	188,00 $
2348	Cheville ou pied articulé monoaxial seulement ou l'équivalent	241,00 $
2349	Pied dynamique ou l'équivalent	1 096,00 $
2350	Cheville ou pied articulé multiaxial seulement, de Gressinger ou l'équivalent	898,00 $
2351	Articulation coxo-fémorale à verrou ou l'équivalent	893,00 $
2352	Articulation coxo-fémorale en titane ou l'équivalent	1 990,00 $
2353	Articulation coxo-fémorale à flexion libre ou l'équivalent	779,00 $
2354	Dispositif rotatif à verrou ou l'équivalent	843,00 $
2355	Dispositif rotatif axial ou l'équivalent	756,00 $
2356	Pièce de fixation d'emboîture ou l'équivalent	99,00 $
2357	Adapteur d'emboîture avec pyramide d'ancrage laminée ou l'équivalent	133,00 $
2358	Adapteur d'emboîture orientable avec pyramide d'ancrage laminée ou l'équivalent	221,00 $
2359	Adapteur pour tuyau en aluminium ou l'équivalent	211,00 $
2360	Adapteur de pince pour tuyau en aluminium ou l'équivalent	218,00 $
2361	Adapteur d'emboîture avec pyramide en aluminium ou l'équivalent	141,00 $
2362	Adapteur d'emboîture avec support fileté pour recevoir la pyramide ou l'équivalent	168,00 $
2363	Adapteur d'emboîture orientable ou l'équivalent	205,00 $
2364	Adapteur de pied S.A.C.H. à la cheville, modulaire ou palier exosquelettique	156,00 $
2365	Adapteur de pied articulé monoaxial, modulaire ou palier exosquelettique	349,00 $
2366	Adapteur de pied articulé monoaxial, modulaire ou palier exosquelettique	461,00 $
2367	Taquet pour revêtement ou l'équivalent	433,00 $
2368	Adapteur d'emboîture en thermo-plastique ou l'équivalent	319,00 $
2369	Genou ou segment jambier à axe simple avec réglage à friction ou l'équivalent	609,00 $
2370	Genou et segment jambier à axe simple et à verrouillage manuel ou l'équivalent	757,00 $
2371	Genou de sécurité à axe simple et à friction variable, avec mécanisme de régulation de la phase d'oscillation et de la phase de sustentation du pas ou l'équivalent	959,00 $
2372	Genou à axe simple et à friction variable, avec mécanisme de régulation de la phase d'oscillation du pas ou l'équivalent	974,00 $
2375	Genou pneumatique ou hydra-pneumatique à axe simple, mécanisme de régulation de la phase d'oscillation du pas	2 962,00 $
2376	Genou pneumatique à axe simple, mécanisme de régulation de la friction, de la phase d'oscillation et de la phase de sustentation du pas	1 145,00 $
2380	Genou polycentrique à quatre biellettes ou l'équivalent	1 538,00 $
2381	Genou polycentrique, mécanisme de régulation de la friction (S-N-S) avec dispositif facilitant l'extension ou l'équivalent	1 793,00 $
2382	Cadre de genou modulaire en aluminium seulement ou l'équivalent (plus mécanisme de régulation)	2 863,00 $
2383	Genou ou segment jambier à axe simple, bois, de Durathane ou l'équivalent	559,00 $
2384	Régulation hydraulique de la phase d'oscillation et de la phase de sustentation du pas seulement ou l'équivalent	2 422,00 $
2385	Genou polycentrique à quatre biellettes à verrou manuel	1 860,00 $
2399	Autres composantes additionnelles	S.R.
2400	Prothèse transtibiale exosquelettique	870,00 $
2401	Prothèse transtibiale endosquelettique modulaire	732,00 $
2402	Prothèse du genou exosquelettique	1 115,00 $
2403	Prothèse du genou endosquelettique modulaire	904,00 $
2404	Prothèse transfémorale exosquelettique	1 112,00 $
2405	Prothèse transfémorale endosquelettique modulaire	931,00 $
2406	Désarticulation de la hanche — hémipelvectomie, prothèse endosquelettique modulaire	1 345,00 $
2407	Pièce de raccordement esthétique en mousse synthétique ou l'équivalent	52,00 $
2408	Revêtement esthétique transtibial en mousse synthétique ou l'équivalent	158,00 $
2409	Revêtement esthétique transfémoral endosquelettique ou l'équivalent	307,00 $
102	Remplacements précis
2421	Coussin distal moulé	233,00 $
2422	Faux bout avec recouvrement élastique du pied	272,00 $
2423	Recouvrement des articulations du genou (la paire)	240,00 $
2424	Harnais à l'épaule	424,00 $
2425	Courroie de blocage d'extension (réglage de l'extension du genou)	262,00 $
2426	Pied S.A.C.H. standard ou l'équivalent	385,00 $
2428	Pied uniaxial seulement ou l'équivalent	467,00 $
2430	Pied multiaxial seulement, de Gressinger ou l'équivalent	1 123,00 $
2434	Revêtement d'emboîture transtibiale (en kemblo, pelite, alipast, plastazote ou l'équivalent)	549,00 $
2435	Transfémorale (en kemblo, pelite, alipast, plastazote ou l'équivalent)	606,00 $
2439	Fémorale — tibiale (en gel de silicone ou l'équivalent)	831,00 $
2440	Revêtement d'emboîture en uréthane ou l'équivalent	1 106,00 $
2444	Cuissard lacé, non moulé	724,00 $
2445	Cuissard lacé, support fessier ou ischiatique du poids corporel, moulé	1 568,00 $
2447	Articulation de genou, biellette supérieure seulement (chacune)	560,00 $
2448	Articulation de genou, biellette inférieure seulement (chacune)	900,00 $
2449	Articulation complète de genou (chacune)	998,00 $
2455	Bande pelvienne	388,00 $
2456	Articulation pelvienne, biellette supérieure seulement (chacune)	718,00 $
2457	Articulation pelvienne, biellette inférieure seulement (chacune)	961,00 $
2460	Ceinture de contrôle pelvien rembourrée et doublée	322,00 $
2462	Ceinture silésienne	343,00 $
2463	Ceinture pelvienne de suspension pour prothèse tibiale (rembourrée et doublée)	316,00 $
2464	Articulation monoaxiale de la cheville ou l'équivalent	580,00 $
2470	Revêtement esthétique tibial endosquelettique, en mousse synthétique ou l'équivalent	770,00 $
2471	Revêtement esthétique fémoral endosquelettique, en mousse synthétique ou l'équivalent	1 124,00 $
2472	Revêtement esthétique endosquelettique pour prothèse de hanche, en mousse synthétique	1 298,00 $
2473	Revêtement esthétique endosquelettique pour hémi-pelvectomie, en mousse synthétique	1 301,00 $
2475	Revêtement préformé (de genre hydra-cadence)	427,00 $
2476	Embrasse de suspension — appui sous-rotulien	256,00 $
2477	Revêtement de suspension en latex	300,00 $
2478	Articulation coxo-fémorale normale à flexion libre ou l'équivalent	1 350,00 $
2479	Articulation coxo-fémorale à verrou ou l'équivalent	1 464,00 $
2480	Articulation coxo-fémorale en titane ou l'équivalent	2 560,00 $
2481	Sangles tibiales à bretelles	301,00 $
2487	Autres remplacements spécifiques aux membres inférieurs	S.R.
104	Réparations générales
2493	Brèves	127,00 $
2494	Minimes	194,00 $
2495	Limitées	258,00 $
2496	Intermédiaires	383,00 $
2497	Importantes	512,00 $
2498	Complètes	605,00 $
2499	Autres réparations générales	S.R.
106	Prothèse pour amputation partielle de la main
2513	Amputation partielle de la main, emboîture moulée fonctionnelle, ajustement, alignement et suivi	2 050,00 $
2514	Dispositif d'opposition fonctionnel	1 338,00 $
2519	Autres techniques pour amputation partielle de la main	S.R.
108	Prothèse pour désarticulation du poignet
2531	Emboîture moulée exosquelettique, ajustement, alignement et suivi	2 142,00 $
2535	Autres techniques pour le poignet	S.R.
110	Prothèse cubitale
2550	Emboîture moulée transradiale seulement, ajustement, alignement et suivi	1 742,00 $
2555	Autres techniques cubitales	S.R.
112	Prothèse cubito-humérale
2567	Désarticulation du coude — emboîture moulée seulement, ajustement, alignement et suivi	2 429,00 $
2569	Autres techniques cubito-humérales	S.R.
114	Prothèse humérale
2581	Emboîture moulée transhumérale seulement, ajustement, alignement et suivi	2 300,00 $
2586	Autres techniques humérales	S.R.
116	Prothèse gléno-humérale
2597	Désarticulation de l'épaule — emboîture moulée seulement, ajustement, alignement et suivi	3 253,00 $
2599	Autres techniques gléno-humérales	S.R.
118	Prothèse interscapulothoracique
2612	Emboîture moulée interscapulothoracique seulement, ajustement, alignement et suivi	3 583,00 $
2619	Autres techniques interscapulaires	S.R.
130	Techniques postopératoires immédiates ou techniques d'ajustement précoce
2660	Autres techniques d'ajustement postchirurgical et précoce aux membres supérieurs	S.R.
132	Techniques préparatoires
2661	Autres techniques préparatoires aux membres supérieurs	S.R.
134	Composantes additionnelles pour les membres supérieurs
2662	Emboîture d'essayage diagnostique pour amputation partielle de la main, désarticulation du poignet, amputation transradiale	391,00 $
2663	Emboîture d'essayage diagnostique pour désarticulation du coude, amputation transhumérale, désarticulation de l'épaule, désarticulation inter-scapulaire	451,00 $
2664	Suspension sus-styloïde pour désarticulation du poignet, emboîture extensible	419,00 $
2665	Suspension sus-condylienne de Muenster ou de NW	383,00 $
2666	Suspension à succion	311,00 $
2667	Régulation du verrou à câble au coude	278,00 $
2668	Embrasse et coussin tricipitaux avec articulation charnière flexible en Dacron	382,00 $
2669	Câble de régulation standard, à double action (désarticulation du coude, amputation transhumérale, désarticulation de l'épaule, désarticulation interscapulaire)	322,00 $
2670	Articulation universelle de l'épaule, exosquelettique ou l'équivalent (chacune)	406,00 $
2671	Câble de régulation normal (ajout au code 134-2676)	254,00 $
2672	Câble de régulation très résistant (ajout au code 134-2671 ou 134-2669)	18,00 $
2673	Revêtement de câble en téflon ou l'équivalent	33,00 $
2674	Adaptateur de câble pour transformation de la main au crochet	150,00 $
2675	Courroie de suspension thoracique ou à l'épaule en forme de selle (unilatérale)	338,00 $
2676	Système de verrouillage interne au coude, exosquelettique ou l'équivalent	947,00 $
2677	Unité de friction au coude, exosquelettique ou l'équivalent	728,00 $
2678	Unité de friction au poignet, ronde, ovale ou désarticulation du poignet, en aluminium ou en Delrin	146,00 $
2679	Unité de friction au poignet, ronde, ovale ou avec anneau laminé	217,00 $
2680	Articulation du coude à surmultiplication	816,00 $
2681	Articulation du coude à surmultiplication coulissante	914,00 $
2682	Charnière de blocage commandée par moignon — au coude	1 478,00 $
2683	Charnière de blocage externe au coude, normale	1 300,00 $
2684	Courroie de suspension à anneau de Northwestern, unilatérale, modèle fig. 9	257,00 $
2685	Autres composantes additionnelles pour les membres supérieurs	S.R.
2686	Courroie de suspension à anneau de Northwestern, unilatérale, modèle fig. 8	342,00 $
2687	Courroie de suspension à anneau de Northwestern, bilatérale	467,00 $
2688	Courroie de suspension unilatérale simple en forme de selle	476,00 $
2690	Articulations polycentriques (la paire)	806,00 $
2691	Articulations à pivot unique (la paire)	761,00 $
2692	Articulations métalliques flexibles (la paire)	654,00 $
2693	Poignet à désengagement et à verrou	219,00 $
2694	Poignet permettant la flexion et la friction	344,00 $
2696	Poignet en acier inoxydable, ajouter	431,00 $
2697	Mécanisme de flexion pour le coude	297,00 $
2698	Articulations gléno-humérales permettant l'abduction (la paire)	583,00 $
2699	Articulation gléno-humérale permettant la flexion et l'abduction (chacune)	450,00 $
2700	Renfort au poignet, en acier inoxydable, pour unité à dégagement rapide	92,00 $
2701	Articulation à cloison de l'épaule	378,00 $
2702	Adapteur modulaire — poignet	123,00 $
2703	Adapteur modulaire — poignet — flexion	379,00 $
2704	Tuyau modulaire — avant-bras	108,00 $
2705	Tuyau modulaire — bras	100,00 $
2706	Dispositif rotatif modulaire — main et bras	96,00 $
2707	Collier modulaire laminé	71,00 $
2708	Adapteur pour collier modulaire laminé	159,00 $
2709	Articulation modulaire du coude avec système de verrouillage passif	368,00 $
2710	Verrou modulaire, ajout au coude	892,00 $
2711	Articulation universelle de l'épaule, à rotule, modulaire	507,00 $
2712	Revêtement esthétique modulaire préformé	131,00 $
2713	Anneau d'engagement modulaire ou collerette pour revêtement	65,00 $
2714	Transradial, exosquelettique	633,00 $
2715	Transradial, endosquelettique modulaire (ajouter composantes modulaires)	507,00 $
2716	Désarticulation du coude, exosquelettique	782,00 $
2717	Modulaire (ajouter composantes modulaires)	605,00 $
2718	Transhuméral, exosquelettique	876,00 $
2719	Transhuméral, endosquelettique modulaire (ajouter composantes modulaires)	694,00 $
2720	Désarticulation de l'épaule, exosquelettique	1 231,00 $
2721	Désarticulation de l'épaule, endosquelettique modulaire (ajouter composantes modulaires)	965,00 $
2722	Interscapulo-thoracique, exosquelettique	1 313,00 $
2723	Interscapulo-thoracique, endosquelettique modulaire (ajouter composantes)	1 048,00 $
136	Pièce terminale — crochets
2700	Modèle n^o 3	987,00 $
2701	Modèle n^o 5	501,00 $
2702	Modèle n^o 5X	492,00 $
2703	Modèle n^o 5XA	501,00 $
2704	Modèle n^o 6	1 680,00 $
2705	Modèle n^o 7	576,00 $
2706	Modèle n^o 7LO	926,00 $
2707	Modèle n^o 8	501,00 $
2708	Modèle n^o 8X	611,00 $
2709	Modèle n^o 88X	511,00 $
2710	Modèle n^o 10P	508,00 $
2711	Modèle n^o 10X	509,00 $
2713	Modèle n^o 12P	548,00 $
2714	Modèle n^o 99X	506,00 $
2715	Modèle n^o 555	598,00 $
2716	Modèle n^o SS 555	646,00 $
2720	À charge double («2»)	1 737,00 $
2721	Crochet à fermeture active (F.A.) de l'American Prosthetic Research Laboratory	1 554,00 $
2722	Poignet permettant la flexion	473,00 $
	Main
2730	Main Dorrance à ouverture active (O.A.)	1 456,00 $
2731	Main à fermeture active (F.A.) de l'American Prosthetic Research Laboratory	2 074,00 $
2732	Main Sierra à ouverture active (O.A.)	1 796,00 $
2733	Main Becker Imperial	1 099,00 $
2734	Main Becker avec prise à verrou	946,00 $
2738	Main passive	278,00 $
2739	Moufle pour enfants	237,00 $
2740	Main Bock à fermeture active (F.A.)	1 234,00 $
2741	Main Bock à ouverture active (O.A.)	631,00 $
2743	Gant commercial	276,00 $
2744	Gant sur mesure	523,00 $
2746	Pièce terminale TRS Adept B1	996,00 $
2747	Pièce terminale TRS Adept C2	996,00 $
2748	Pièce terminale TRS Adept E4	932,00 $
2749	Pièce terminale TRS Adept F3	932,00 $
2750	Pièce terminale TRS Adept Grip1	1 556,00 $
2751	Pièce terminale TRS Adept Grip2S	1 556,00 $
2752	Pièce terminale TRS Adept Grip3	1 612,00 $
2759	Autres pièces terminales	S.R.
138	Reconstitution cosmétique de la main
2774	Main partielle avec gant — tous les degrés	2 053,00 $
2779	Autres techniques de reconstitution cosmétique de la main	S.R.
145	Modifications générales ou composantes additionnelles
2340	Brèves	127,00 $
2341	Minimes	194,00 $
2342	Limitées	258,00 $
2344	Intermédiaires	383,00 $
2345	Importantes	512,00 $
2346	Complètes	605,00 $
146	Remplacements précis
2860	Section humérale d'une prothèse gléno-humérale	882,00 $
2861	Coude à verrou interne	1 237,00 $
2862	Coude à verrou interne avec mécanisme de flexion	1 510,00 $
2863	Articulations à verrou externe	1 505,00 $
2864	Câble de contrôle, au complet	417,00 $
2865	Courroie de suspension de Northwestern, unilatérale	492,00 $
2866	Courroie de suspension de Northwestern, bilatérale	523,00 $
2867	Mécanisme de flexion pour le coude	459,00 $
2870	Courroie de suspension unilatérale en forme de huit	480,00 $
2871	Courroie de suspension bilatérale en forme de huit	516,00 $
2874	Courroie de suspension unilatérale à contrôle double en forme de huit	517,00 $
2875	Courroie de suspension bilatérale à contrôle double en forme de huit	702,00 $
2877	Courroie de suspension unilatérale à contrôle simple en forme de selle	572,00 $
2880	Courroie de suspension unilatérale à contrôle double en forme de selle	630,00 $
2881	Embrasse tricipitale	539,00 $
2882	Sangle thoracique (prothèse gléno-humérale)	441,00 $
2889	Autres remplacements précis	S.R.
148	Réparations générales (remplacements)
2900	Brèves	127,00 $
2901	Minimes	194,00 $
2902	Limitées	258,00 $
2903	Intermédiaires	383,00 $
2904	Importantes	512,00 $
2905	Complètes	605,00 $
2909	Autres réparations générales	S.R.
156	Matériel divers
2970	Bas prothétiques en laine (membres inférieurs ou supérieurs) (chacun)	27,00 $
2971	Gaine prothétique (chacune)	15,00 $
2972	Revêtement pour désarticulation de la hanche (en laine)	41,00 $
2973	Bas Daw en laine (chacun)	67,00 $
2974	Sous-bas prothétiques (la paire)	59,00 $
2975	Bas de compression en-dessous ou au-dessus du genou	120,00 $
2977	6 bas de coton	49,00 $
2978	Bas esthétiques pour prothèse transfémorale endosquelettique	88,00 $
2989	Autre matériel	S.R.

M.R. 182/2000; 58/2010

R.M. 182/2000; 58/2010

Books and records

4.1(1) A certified prosthetist or orthotist who provides prosthetic or orthotic devices and services that are insured services must make and maintain, in accordance with established and recognized accounting procedures and practices, books and records respecting the devices and services, including any particular books and records that the minister may in writing require.

Registres et dossiers

4.1(1) Tout prothésiste ou orthésiste agréé qui fournit des prothèses ou des orthèses ou des services y relatifs qui sont assurés tient, selon les méthodes comptables établies et reconnues, des registres et des dossiers à cet égard, y compris ceux que peut exiger le ministre par écrit.

4.1(2) A book or record made under subsection (1) must be maintained for at least two years after the device or service was provided.

M.R. 58/2010

4.1(2) Les registres et les dossiers sont conservés pendant au moins deux ans après la fourniture de l'appareil ou du service.

R.M. 58/2010

Artificial eye benefits

5(1) Subject to subsection (2), the amount to be paid in respect of artificial eyes and services is 75% of the cost of the artificial eyes and services.

Prestations — yeux artificiels

5(1) Sous réserve du paragraphe (2), les montants payables à l'égard des yeux artificiels et des services y relatifs correspondent à 75 % de leur coût.

5(2) The maximum amounts to be paid in respect of artificial eyes and services are as follows:



Stock eye fitted to patient:	$770
Custom eye fitted to patient:	$1,500
Personalized custom fitted to patient:	$1,800
Cosmetic shell eye fitted to patient:	$2,300
Building-up and refitting
in areas not visible:	$230
in areas visible:	$400
Revein and resurface
revein and resurface:	$280
build-up revein and resurface:	$400
Repolishing:	$40

M.R. 155/2022

5(2) Les montants maximaux payables à l'égard des yeux artificiels et des services y relatifs sont les suivants :



Œil stock ajusté au patient :	770 $
Œil fait sur mesure ajusté au patient :	1 500 $
Œil personnalisé ajusté au patient :	1 800 $
Œil capside cosmétique ajusté au patient :	2 300 $
Construction et réajustement
dans les zones invisibles :	230 $
dans les zones visibles :	400 $
Réfection des veines et des surfaces
réfection des veines et des surfaces :	280 $
réfection des veines et des surfaces par recouvrement :	400 $
Repolissage :	40 $

R.M. 155/2022

Breast prostheses and brassiere benefits

6(1) An insured person who has had a single or bilateral mastectomy is to be paid, at the insured person's option, either of the following amounts (as set out in clause (a) and clause (b)) in respect of breast prostheses and brassieres:

(a) a benefit of

(i) an amount not exceeding $400.00 per prosthesis as reimbursement for

(A) one prosthesis every two years in the case of a single mastectomy, or

(B) two prostheses every two years in the case of a bilateral mastectomy, and

(ii) an amount not exceeding $50.00 every two years towards the purchase of a brassiere;

(b) a benefit of

(i) an amount not exceeding $800.00 per prosthesis as reimbursement for

(A) one prosthesis every four years in the case of a single mastectomy, or

(B) two prostheses every four years in the case of a bilateral mastectomy, and

(ii) an amount not exceeding $100.00 every four years towards the purchase of a brassiere.

Prestations — prothèses mammaires et soutiens-gorge

6(1) L'assurée qui a subi une mastectomie simple ou bilatérale a droit, selon son choix, à l'une ou l'autre des prestations indiquées aux alinéas a) et b) ci-dessous à titre de remboursement pour l'achat de prothèses mammaires et de soutiens-gorge :

a) une prestation maximale de :

(i) 400 $ par prothèse pour l'achat d'une ou de deux prothèses tous les deux ans, selon qu'il s'agit d'une mastectomie simple ou bilatérale,

(ii) 50 $ tous les deux ans pour l'achat d'un soutien-gorge;

b) une prestation maximale de :

(i) 800 $ par prothèse pour l'achat d'une ou de deux prothèses tous les quatre ans, selon qu'il s'agit d'une mastectomie simple ou bilatérale,

(ii) 100 $ tous les quatre ans pour l'achat d'un soutien-gorge.

6(2) Despite subsection (1), the minister may approve the provision of a benefit specified in that subsection for the purchase or replacement of a prosthesis or a brassiere, other than in accordance with the time frame chosen by the insured person under that subsection, if that purchase or replacement is recommended by CancerCare Manitoba.

M.R. 163/2015

6(2) Malgré le paragraphe (1), le ministre peut approuver le paiement d'une prestation indiquée à ce paragraphe en vue de l'achat ou du remplacement d'une prothèse mammaire ou d'un soutien-gorge à un autre intervalle que celui qu'a choisi l'assurée en vertu de cette disposition si Action cancer Manitoba le recommande.

R.M. 163/2015

Breast prostheses and brassieres — benefits if no mastectomy

6.1 The minister may approve the provision of a benefit specified in subsection 6(1) to a person who has not had a mastectomy if CancerCare Manitoba recommends that such a benefit be provided.

M.R. 163/2015

Prestations en l'absence d'une mastectomie — prothèses mammaires et soutiens-gorge

6.1 Le ministre peut approuver le paiement d'une prestation indiquée au paragraphe 6(1) à une personne qui n'a pas subi une mastectomie si Action cancer Manitoba le recommande.

R.M. 163/2015

Orthopaedic shoe benefits

7 The amounts to be paid in respect of orthopaedic shoes and alterations for orthopaedic shoes for children under 18 years of age are as follows:

(a) 50% of the cost of stock shoes to a maximum of $27.80 per pair, plus $5.55 per pair for shoe alterations, to a total of two pairs of shoes and alterations within a 12 month period;

(b) 50% of the cost of shoes for children with different size feet to a maximum of $41.80 per pair, plus $5.55 per pair for shoe alterations, to a total of two pairs of shoes and alterations within a 12 month period; and

(c) 50% of the cost of custom made shoes to a maximum of $139.50 per pair, to a total of two pairs within a 12 month period.

Prestations — chaussures orthopédiques

7 Les montants indiqués ci-après sont payables relativement aux chaussures orthopédiques pour enfants de moins de 18 ans et aux modifications apportées à de telles chaussures :

a) 50 % du coût des chaussures de magasin, jusqu'à concurrence de 27,80 $ la paire, plus 5,55 $ la paire pour les modifications pour un total de deux paires de chaussures et deux modifications pendant toute période de 12 mois;

b) 50 % du coût des chaussures pour enfants ayant des pieds de tailles différentes, jusqu'à concurrence de 41,80 $ la paire, plus 5,55 $ la paire pour les modifications pour un total de deux paires de chaussures et deux modifications pendant toute période de 12 mois;

c) 50 % du coût des chaussures faites sur mesure, jusqu'à concurrence de 139,50 $ la paire, pour un total de deux paires pendant toute période de 12 mois.

SERVICES PRESCRIBED BY AN OTOLARYNGOLOGIST OR AUDIOLOGIST

SERVICES PRESCRITS PAR UN OTOLARYNGOLOGISTE OU PAR UN AUDIOLOGISTE

Hearing aid benefits

8(1) Subject to this section, the maximum amounts to be paid in respect of hearing aids for children under 18 years of age are the usual and customary prices up to the amounts set out as follows when provided by a licensed hearing aid dealer:

(a) hearing aid: landed invoice cost to a maximum of

(i) $500.00 per analog hearing aid, and

(ii) $1800.00 per digital/programmable hearing aid;

(b) dispensing fee:

$250.00

(in the case of binaural hearing aids, the dispensing fee for the second hearing aid is $150.00);

(c) taking ear impression:

$20.00;

(d) ear mold: landed invoice cost to a maximum of $48.00 per ear mold (including checking the fit and efficacy of the ear mold);

(e) hearing examination if requested by an audiologist or otolaryngologist:

air and bone conductionaudiogram:

$ 7.45

speech tests (including air and bone):

$11.80

suprathreshold test: Add

$ 1.80;

(f) impedance audiometry:

$14.85;

(g) hearing aid selection if requested by an audiologist or otolaryngologist (includes testing and recommendation for amplification, electroacoustical modification, etc.)

monaural:

$14.85

binaural:

$22.40;

(h) hearing aid orientation visit: $14.85, (includes instructions on the proper use and maintenance of the hearing aid, adapting to amplification and the provision of informational brochures and other printed material);

(i) follow-up visits for fitting checks, etc.: up to two visits within 90 days of purchase of hearing aid:

$7.45 per visit;

(j) validation testing where appropriate sound field test equipment or other accepted means are available:

$29.85;

(k) electroacoustic test

monaural:

$14.85

binaural:

$28.75.

Prestations — prothèses auditives

8(1) Sous réserve du présent article, les montants maximaux payables relativement aux prothèses auditives pour les enfants de moins de 18 ans sont les prix qu'un détaillant de prothèses auditives titulaire d'un permis exige couramment pour la vente de telles prothèses, jusqu'à concurrence des montants indiqués ci-après :

a) prothèse auditive : coût facturé en magasin, jusqu'à concurrence de :

(i) 500 $ par prothèse analogique,

(ii) 1800 $ par prothèse numérique/ programmable;

b) honoraires de préparation :

250 $

et dans le cas de prothèses auditives biauriculaires, les honoraires de préparation de la deuxième prothèse sont de 150 $;

c) prise d'empreinte de l'oreille :

20 $;

d) embout : coût facturé en magasin, jusqu'à concurrence de 48 $ par embout, y compris la vérification de l'ajustement et de l'efficacité de l'embout;

e) examen auditif demandé par un audiologiste ou un otolaryngologiste :

audiogramme de conduction aérienne et osseuse :

7,45 $

épreuves d'orthophonie, notamment aérienne et osseuse :

11,80 $

épreuve supraliminaire : Ajouter

1,80 $;

f) audiométrie d'impédance :

14,85 $;

g) sélection de la prothèse auditive, si cela est demandé par un audiologiste ou un otolaryngologiste, y compris les essais et les recommandations en vue de l'amplification, de la modification électro-acoustique, etc. :

monoauriculaire :

14,85 $

biauriculaire :

22,40 $;

h) visite de familiarisation aux prothèses auditives : 14,85 $, y compris les directives sur l'utilisation et l'entretien appropriés de la prothèse, l'adaptation à l'amplification et les brochures d'information et autres imprimés;

i) visites de rappel pour vérification de l'ajustement, etc. pour un total de deux visites dans les 90 jours qui suivent l'achat de la prothèse auditive :

7,45 $ par visite;

j) épreuve de validation lorsqu'il est possible d'utiliser du matériel approprié d'épreuve du son sur place ou d'autres moyens reconnus :

29,85 $;

k) épreuve électro-acoustique :

monoauriculaire :

14,85 $

biauriculaire :

28,75 $.

8(2) Regular servicing and cleaning, instrument warranty, providing a suitable hearing aid while a hearing aid is away for repair, and CROS or bi-CROS aids are included in the amounts set out in clauses (1)⁠(a) to (k).

8(2) Les frais relatifs à l'entretien et au nettoyage courants, à la garantie des appareils, à la fourniture d'une prothèse auditive convenable en cas de réparation d'une autre prothèse et aux appareils C.R.O.S. ou Bicros sont inclus dans les montants indiqués aux alinéas (1)a) à k).

8(3) The amount to be paid under this section to each family registrant or single person is 80% of the amounts set out in clauses (1)⁠(a) to (k) that is in excess of $75.

8(3) Les montants payables en vertu du présent article à chaque chef de famille ou à chaque personne correspondent à 80 % des montants indiqués aux alinéas (1)a) à k) en sus de 75 $.

8(4) It is a condition of payment under this section that the medical practitioner specializing in otolaryngology or audiologist who provides the service provide the minister with a report in the form and containing the information requested by the minister.

8(4) Afin de recevoir les paiements prévus au présent article, l'otolaryngologiste ou l'audiologiste qui fournit des services est tenu de remettre au ministre un rapport revêtant la forme et contenant les renseignements que celui-ci demande.

8(5) The following are not insured services:

(a) replacement of a hearing aid during the 48 month period following purchase, unless an additional hearing aid is medically required and supported by an otolaryngologist and audiologist;

(b) repairs after the expiration of a warranty period;

(c) replacement batteries;

(d) replacement ear molds or additional ear molds.

M.R. 34/95; 87/99

8(5) Ne sont pas des services assurés :

a) le remplacement d'une prothèse auditive dans les 48 mois qui suivent son achat, sauf si une prothèse auditive additionnelle est médicalement nécessaire et que ce fait soit attesté par un otolaryngologiste et un audiologiste;

b) les réparations faites après l'expiration d'une période de garantie;

c) les piles de rechange;

d) les embouts de rechange ou additionnels.

R.M. 34/95; 87/99

Telecommunication device benefits

9(1) The amounts to be paid in respect of a telecommunication device for persons assessed as profoundly deaf or speech impaired is 80% in excess of $75., to a maximum of $428.

Prestations — dispositifs de télécommunication

9(1) Les montants payables à l'égard d'un dispositif de télécommunication pour les sourds profonds et les mal-parlants profonds sont de 80 % de la somme en sus de 75 $, jusqu'à concurrence de 428 $.

9(2) The following are not insured services:

(a) replacement of a telecommunication device during the 60 month period following purchase unless a replacement is medically required and supported by an otolaryngologist or audiologist; and

(b) repairs.

M.R. 4/96

9(2) Les services suivants ne sont pas des services assurés :

a) le remplacement d'un dispositif de télécommunication dans les 60 mois qui suivent son achat, sauf si le remplacement est médicalement nécessaire et est attesté par un otolaryngologiste ou un audiologiste;

b) les réparations.

R.M. 4/96

GLASSES AND CONTACT LENSES FOR SENIORS

LUNETTES ET LENTILLES CORNÉENNES POUR LES PERSONNES ÂGÉES

Benefits

10(1) The amount to be paid in respect of persons 65 years of age and over for eyeglasses or contact lenses or both is 80% in excess of a $50. deductible in accordance with the maximum amounts set out in this section, calculated on the basis of the lesser of the maximum amounts set out or the amount of the actual charges.

Prestations

10(1) Les montants payables à l'égard des personnes âgées de 65 ans et plus pour des lunettes ou des lentilles cornéennes ou les deux correspondent à 80 % de la somme qui excède la franchise de 50 $. Cette somme est déterminée en prenant le montant maximal applicable indiqué ci-après ou le montant des frais réels, selon le moins élevé des deux.

Eyeglasses

10(2) The amount to be paid in respect of eyeglasses is as follows:

(1) Optical Dispensing Fees (Eyeglasses)

(a) Unifocal Lenses with

(i) new frame: max. $29.50

(ii) own frame: max. $17.50

(b) Bifocal Lenses with

(i) new frame: max. $35.50

(ii) own frame: max. $22.50

(c) Trifocal Lenses with

(i) new frame: max. $40.

(ii) own frame: max. $27.

(d) Post Cataract Lenses: max. $45.

(e) Aspheric Microscopic or Telescopic Spectacle: max. $45.

(2) Materials

(a) Frames

(i) Standard: max. $18.

(ii) Non standard (Medically required for post cataract, high plus or minus, facial irregularities): max. $28.

(b) Lenses, per lense

(i) Single Vision

Sphere	Cylinder	($)

(A) Pla	– 4.00	6.00
	0.25 – 2.00	8.00
	2.25 – 4.00	10.00
	4.25 – 6.00	15.50
(B) 4.25	– 8.00	9.00
	0.25 – 2.00	13.50
	2.25 – 4.00	16.00
	4.25 – 6.00	20.00

(C) For sphere over 8.00

add 6.00⁽¹⁾

(D) For cylinder over 6.00

add 5.00⁽²⁾

(ii) Flat Segment Bifocals

add 2.00⁽³⁾

Over 3.00 power

add 4.00

(iii) Round Segment Bifocals add 7.50⁽³⁾

Over 3.00 power

add 4.00

(iv) Flat Segment Trifocals

add 18.50⁽³⁾

(c) Post Cataract Lenses, per lense

(i) Single Vision

(A) Aspheric Lenticular

28.00

(B) Hyperaspheric, Full Diameter

43.50

(ii) Flat Top Bifocal

add 11.00⁽³⁾

(iii) Round Segment Bifocal

add 6.50⁽³⁾

NOTE:

Fee includes material and dispensing.

⁽¹⁾ Add to price of lense with appropriate cylinder and 4.25–8.00 D sphere.

⁽²⁾ Add to price of lense with appropriate sphere and 4.25–6.00 D cylinder.

⁽³⁾ Add to price for corresponding single vision lense.

(d) Aspheric Microscopic or Telescopic Spectacle (By Prior Report)

Wholesale Cost

(e) Other Medically Required Features Tint

3.50

Lunettes

10(2) Les montants payables à l'égard des lunettes sont les suivants :

(1) Honoraires d'ordonnances optiques (lunettes)

a) lentilles à simple foyer :

(i) avec monture neuve : un maximum de 29,50 $,

(ii) avec leur propre monture : un maximum de 17,50 $;

b) lentilles à double foyer :

(i) avec monture neuve : un maximum de 35,50 $,

(ii) avec leur propre monture : un maximum de 22,50 $;

c) lentilles à triple foyer :

(i) avec monture neuve : un maximum de 40,00 $,

(ii) avec leur propre monture : un maximum de 27,00 $;

d) lentilles post-cataractes : un maximum de 45,00 $;

e) lunette asphérique microscopique ou téléscopique : un maximum de 45,00 $.

(2) Matériaux

a) montures :

(i) ordinaires : un maximum de 18,00 $,

(ii) spéciales, médicalement nécessaires pour traitement post-cataractes, plus ou moins haut, irrégularités faciales : un maximum de 28,00 $;

b) lentilles, chacune :

(i) simple foyer :

Sphère	Cylindre	($)

(A) Plane	– 4,00	6,00
	0,25 – 2,00	8,00
	2,25 – 4,00	10,00
	4,25 – 6,00	15,50
(B) 4.25	– 8,00	9,00
	0,25 – 2,00	13,50
	2,25 – 4,00	16,00
	4,25 – 6,00	20,00

(C) pour une sphère supérieure à 8,00,

ajouter 6,00⁽¹⁾

(D) pour un cylindre supérieur à 6,00,

ajouter 5,00⁽²⁾

(ii) double foyer à segment arrondi,

ajouter 12,00⁽³⁾

puissance supérieure à 3,00,

ajouter 4,00

(iii) double foyer à segment arrondi,

ajouter 7,50⁽³⁾

puissance supérieure à 3,00,

ajouter 4,00

(iv) triple foyer à segment rectiligne,

ajouter 18,50⁽³⁾

c) lentilles post-cataractes, chacune :

(i) vision simple :

(A) lenticulaire asphérique,

28,00

(B) diamètre complet,hyperasphérique,

43,50

(ii) double foyer, à segments rectilignes,

ajouter 11,00⁽³⁾

(iii) double foyer, à segment arrondi,

ajouter 6,50⁽³⁾

REMARQUE :

Les honoraires comprennent les matériaux et l'ordonnance.

⁽¹⁾ Ajouter au prix d'une lentille de cylindre approprié et de sphère de 4,25 - 8 D.

⁽²⁾ Ajouter au prix d'une lentille de sphère appropriée et de cylindre de 4,25 - 6 D.

⁽³⁾ Ajouter au prix d'une lentille de vision simple correspondante.

d) lunette asphérique microscopique ou téléscopique, selon un rapport antérieur

prix de gros

e) autres caractéristiques médicalement nécessaires : teinte,

3,50

Contact lenses

10(3) The amount to be paid in respect of contact lenses is as follows:

Contact Lenses (for other than post cataract, claims for reimbursement must be supported by a prescription verifying the medical necessity for contact lenses), per lense

(a) Medical Practitioner:

$120.

(b) Other Practitioners:

$140.

Lentilles cornéennes

10(3) Le montant payable à l'égard de lentilles cornéennes est le suivant :

Dans les cas autres que les post-cataractes, les demandes de remboursement doivent être appuyées d'une prescription attestant de la nécessité médicale des lentilles cornéennes.

Pour chaque lentille cornéenne :

a) médecin :

120,00 $;

b) autres professionnels :

140,00 $.

Items not insured

10(4) The following are not insured:

(a) a second pair of eyeglasses during the three year period following purchase of the first pair of eyeglasses unless

(i) there has been a change in vision, or

(ii) they have been damaged beyond repair;

(b) more than one contact lense per eye in any three year period unless

(i) the original lense has been accidentally damaged beyond repair (evidence required), or

(ii) after the first 12 months following purchase of the original lense, a new lense is required because of a change in vision;

(c) contact lenses for cosmetic purposes;

(d) tinted lenses unless medically required;

(e) sunglasses; and

(f) repairs.

Articles non assurés

10(4) Les articles suivants ne sont pas assurés :

a) une seconde paire de lunettes dans les trois ans qui suivent l'achat de la première, sauf dans les cas suivants :

(i) il y a eu un changement dans la vue,

(ii) les lunettes ont été endommagées et sont irréparables;

b) plus d'une lentille cornéenne par oeil par période de trois ans, sauf dans les cas suivants :

(i) la lentille originale a été endommagée accidentellement et est irréparable — preuve requise,

(ii) une nouvelle lentille est nécessaire par suite d'un changement dans la vue plus de 12 mois après l'achat de la lentille originale;

c) les lentilles cornéennes à des fins cosmétiques;

d) les lentilles teintées, sauf si elles sont médicalement nécessaires;

e) les lunettes de soleil;

f) les réparations.

CONTACT LENSES FOR CONGENITAL EYE DISORDERS IN INFANTS

LENTILLES CORNÉENNES REQUISES POUR LES ANOMALIES CONGÉNITALES CHEZ LES JEUNES ENFANTS

Benefits

11 The amount to be paid in respect of contact lenses for congenital eye defects in infants is:

(a) initial fitting of contact lenses within six months of congenital cataract surgery (benefit includes the cost of the lenses and services for six months)

Unilateral, up to: $190.

Bilateral, up to: $380.

(b) initial fitting of contact lenses for congenital aniridia, congenital nerve palsy (benefit includes the cost of the lenses and services for six months)

Unilateral, up to: $190.

Bilateral, up to: $380.

(c) initial fitting of contact lenses for other congenital defects requiring contact lenses in infancy (benefit includes the cost of the lenses and services for six months): By report.

Prestations

11 Les montants payables relativement aux lentiles cornéennes requises par suite d'anomalies congénitales chez les jeunes enfants sont les suivants :

a) pour l'ajustement initial des lentilles cornéennes dans les six mois de l'acte chirurgical effectué en cas de cataracte congénitale — la prestation comprend le coût des lentilles et les services pendant six mois :

unilatéral, jusqu'à concurrence de 190 $

bilatéral, jusqu'à concurrence de 380 $;

b) pour l'ajustement initial des lentilles cornéennes en cas d'aniridie congénitale ou de paralysie nerveuse congénitale — la prestation comprend le coût des lentilles et les services pendant six mois :

unilatéral, jusqu'à concurrence de 190 $

bilatéral, jusqu'à concurrence de 380 $;

c) pour l'ajustement initial de lentilles cornéennes pour d'autres anomalies congénitales nécessitant le port de ces lentilles par de jeunes enfants — la prestation comprend le coût des lentilles et les services pendant six mois : suivant le rapport.

PAYMENT FOR SERVICES OUTSIDE OF MANITOBA

PAIEMENT POUR SERVICES REÇUS À L'EXTÉRIEUR DE LA PROVINCE

Payment conditional on receipt or account

12(1) It is a condition of payment for insured services under this regulation that are provided outside of Manitoba that within six months from the date upon which the services were provided the insured person submit to the minister an itemized receipt or account that shows the services provided and the fees paid or payable.

Versement conditionnel de prestations

12(1) S'il veut recevoir des prestations relativement aux services visés au présent règlement qui ont été reçus à l'extérieur de la province, l'assuré doit soumettre au ministre, au plus tard six mois après que les services en question lui ont été fournis, un reçu ou un compte détaillé qui fait état de ces services ainsi que des honoraires ou des frais payés ou à payer.

12(2) The minister may extend the time referred to in subsection (1) if in the minister's opinion there are extenuating circumstances that prevented the filing of the claim within the six month period.

12(2) Le ministre peut proroger le délai prévu au paragraphe (1) s'il considère que, en raison de circonstances atténuantes, le dépôt de la demande de règlement n'a pu être fait dans le délai de six mois.

12(3) Rather than making payment directly to an insured person for insured services provided outside Manitoba, the minister may pay the person who provided the services if the insured person has not paid the fees for the services provided.

12(3) Le ministre peut verser les prestations directement à la personne qui a fourni des services à l'extérieur de la province plutôt qu'à l'assuré qui n'a pas payé directement la personne en question pour les services reçus.

Payment for a dependant

13 Where an insured person is a dependant who is entitled to payment under this regulation, payment may be made to the family registrant.

Prestation pour une personne à charge

13 Si l'assuré est une personne à charge, les prestations auxquelles il a droit en application du présent règlement peuvent être versées au chef de famille.

Coming into force

14 This regulation comes into force on March 31, 1993.

Entrée en vigueur

14 Le présent règlement entre en vigueur le 31 mars 1993.

Amendment	Title	Registered	Published
55/2023	Prosthetic, Orthotic and other Medical Devices Insurance Regulation, amendment	26 May 2023	26 May 2023
155/2022	Prosthetic, Orthotic and other Medical Devices Insurance Regulation, amendment	2 Dec. 2022	5 Dec. 2022
70/2021	Prosthetic, Orthotic and other Medical Devices Insurance Regulation, amendment	14 Sept. 2021	15 Sept. 2021
163/2015	Prosthetic, Orthotic and other Medical Devices Insurance Regulation, amendment	2 Oct. 2015	5 Oct. 2015
31/2012	Prosthetic, Orthotic and other Medical Devices Insurance Regulation, amendment	26 Mar. 2012	7 Apr. 2012
58/2010	Prosthetic, Orthotic and other Medical Devices Insurance Regulation, amendment	12 May 2010	21 May 2010
erratum	*		20 Jan. 2001
182/2000	Prosthetic, Orthotic and other Medical Devices Insurance Regulation, amendment	22 Dec. 2000	6 Jan. 2001
87/99	Prosthetic, Orthotic and other Medical Devices Insurance Regulation, amendment	14 May 1999	29 May 1999
219/96	Prosthetic, Orthotic and Other Medical Devices Insurance Regulation, amendment	28 Oct. 1996	9 Nov. 1996
4/96	Prosthetic, Orthotic and Other Medical Devices Insurance Regulation, amendment	15 Jan. 1996	27 Jan. 1996
34/95	Prosthetic, Orthotic and Other Medical Devices Insurance Regulation, amendment	6 Mar. 1995	18 Mar. 1995
242/94	Miscellaneous Health Services Insurance Regulations, amendment	22 Dec. 1994	14 Jan. 1995
* Errata published before April 1, 2014, and amending regulations registered before January 1, 2000, were published only in the Manitoba Gazette. They are not available online.

Prosthetic, Orthotic and other Medical Devices Insurance Regulation, M.R. 53/93

Règlement sur l'assurance relative aux prothèses, aux orthèses et aux autres appareils médicaux, R.M. 53/93

DEFINITION

INSURED SERVICES

PROSTHESES AND OTHER PRESCRIBED SERVICES

SERVICES PRESCRIBED BY AN OTOLARYNGOLOGIST OR AUDIOLOGIST

GLASSES AND CONTACT LENSES FOR SENIORS

CONTACT LENSES FOR CONGENITAL EYE DISORDERS IN INFANTS

PAYMENT FOR SERVICES OUTSIDE MANITOBA

DÉFINITION

SERVICES ASSURÉS

PROTHÈSES ET AUTRES SERVICES PRESCRITS

SERVICES PRESCRITS PAR UN OTOLARYNGOLOGISTE OU PAR UN AUDIOLOGISTE

LUNETTES ET LENTILLES CORNÉENNES POUR LES PERSONNES ÂGÉES

LENTILLES CORNÉENNES REQUISES POUR LES ANOMALIES CONGÉNITALES CHEZ LES JEUNES ENFANTS

PAIEMENT POUR SERVICES REÇUS À L'EXTÉRIEUR DE LA PROVINCE

DEFINITION

DÉFINITION

Definition

Définition

INSURED SERVICES

SERVICES ASSURÉS

Act applies to prosthetic, orthotic and other medical devices

Application de la Loi aux prothèses, aux orthèses et aux autres appareils médicaux

Insured prosthetic and orthotic services

Prothèses et orthèses assurées

Minister to determine purpose of device

Décision du ministre

Amount of benefit under subclause 2(a)⁠(vi)

Montant des prestations

Not an insured service if otherwise payable

Prothèses et orthèses non assurées

PROSTHESES AND OTHER PRESCRIBED SERVICES

PROTHÈSES ET AUTRES SERVICES PRESCRITS

Benefits for limb and spinal orthotic devices

Prestations — orthèses des membres et du tronc

Benefits for limb prosthetic devices

Prestations — prothèses des membres

Books and records

Registres et dossiers

Artificial eye benefits

Prestations — yeux artificiels

Breast prostheses and brassiere benefits

Prestations — prothèses mammaires et soutiens-gorge

Breast prostheses and brassieres — benefits if no mastectomy

Prestations en l'absence d'une mastectomie — prothèses mammaires et soutiens-gorge

Orthopaedic shoe benefits

Prestations — chaussures orthopédiques

SERVICES PRESCRIBED BY AN OTOLARYNGOLOGIST OR AUDIOLOGIST

SERVICES PRESCRITS PAR UN OTOLARYNGOLOGISTE OU PAR UN AUDIOLOGISTE

Hearing aid benefits

Prestations — prothèses auditives

Telecommunication device benefits

Prestations — dispositifs de télécommunication

GLASSES AND CONTACT LENSES FOR SENIORS

LUNETTES ET LENTILLES CORNÉENNES POUR LES PERSONNES ÂGÉES

Benefits

Prestations

Eyeglasses

Lunettes

Contact lenses

Lentilles cornéennes

Items not insured

Articles non assurés

CONTACT LENSES FOR CONGENITAL EYE DISORDERS IN INFANTS

LENTILLES CORNÉENNES REQUISES POUR LES ANOMALIES CONGÉNITALES CHEZ LES JEUNES ENFANTS

Benefits

Prestations

PAYMENT FOR SERVICES OUTSIDE OF MANITOBA

PAIEMENT POUR SERVICES REÇUS À L'EXTÉRIEUR DE LA PROVINCE

Payment conditional on receipt or account

Versement conditionnel de prestations

Payment for a dependant

Prestation pour une personne à charge

Coming into force

Entrée en vigueur