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Last amendment included: M.R. 55/2023

 
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Amendments
Amendment Title Registered Published
55/2023 Prosthetic, Orthotic and other Medical Devices Insurance Regulation, amendment 26 May 2023 26 May 2023
155/2022 Prosthetic, Orthotic and other Medical Devices Insurance Regulation, amendment 2 Dec. 2022 5 Dec. 2022
70/2021 Prosthetic, Orthotic and other Medical Devices Insurance Regulation, amendment 14 Sept. 2021 15 Sept. 2021
163/2015 Prosthetic, Orthotic and other Medical Devices Insurance Regulation, amendment 2 Oct. 2015 5 Oct. 2015
31/2012 Prosthetic, Orthotic and other Medical Devices Insurance Regulation, amendment 26 Mar. 2012 7 Apr. 2012
58/2010 Prosthetic, Orthotic and other Medical Devices Insurance Regulation, amendment 12 May 2010 21 May 2010
erratum * 20 Jan. 2001
182/2000 Prosthetic, Orthotic and other Medical Devices Insurance Regulation, amendment 22 Dec. 2000 6 Jan. 2001
87/99 Prosthetic, Orthotic and other Medical Devices Insurance Regulation, amendment 14 May 1999 29 May 1999
219/96 Prosthetic, Orthotic and Other Medical Devices Insurance Regulation, amendment 28 Oct. 1996 9 Nov. 1996
4/96 Prosthetic, Orthotic and Other Medical Devices Insurance Regulation, amendment 15 Jan. 1996 27 Jan. 1996
34/95 Prosthetic, Orthotic and Other Medical Devices Insurance Regulation, amendment 6 Mar. 1995 18 Mar. 1995
242/94 Miscellaneous Health Services Insurance Regulations, amendment 22 Dec. 1994 14 Jan. 1995

* Errata published before April 1, 2014, and amending regulations registered before January 1, 2000, were published only in the Manitoba Gazette. They are not available online.

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Prosthetic, Orthotic and other Medical Devices Insurance Regulation, M.R. 53/93

Règlement sur l'assurance relative aux prothèses, aux orthèses et aux autres appareils médicaux, R.M. 53/93

The Health Services Insurance Act, C.C.S.M. c. H35

Loi sur l'assurance-maladie, c. H35 de la C.P.L.M.


Regulation  53/93
Registered March 19, 1993

bilingual version (HTML)

Règlement  53/93
Date d'enregistrement : le 19 mars 1993

version bilingue (HTML)

DEFINITION

DÉFINITION

Definition

1   In this regulation, "family registrant" means a person who has registered with the minister in his or her own name and on behalf of one or more of his or her resident dependants.

Définition

1   Pour l'application du présent règlement, « chef de famille » s'entend d'une personne qui s'est inscrite en son nom auprès du ministre ainsi qu'au nom de ses personnes à charge résidantes.

INSURED SERVICES

SERVICES ASSURÉS

Act applies to prosthetic, orthotic and other medical devices

1.1   For the purpose of section 71 of the Act, the Act applies to the services described in section 2 when provided by a person lawfully entitled to provide them.

M.R. 242/94

Application de la Loi aux prothèses, aux orthèses et aux autres appareils médicaux

1.1   Pour l'application de l'article 71 de la Loi, celle-ci s'applique aux services visés à l'article 2 lorsqu'ils sont fournis par une personne ayant légalement le droit de les fournir.

R.M. 242/94

Insured prosthetic and orthotic services

2(1)   The following are insured services whether provided in or outside of Manitoba:

(a) when prescribed by a medical practitioner or a registered nurse (extended practice):

(i) artificial eyes,

(ii) breast prostheses and brassieres provided by a supplier approved by the minister,

(iii) orthopaedic shoes for children under 18 years of age,

(iv) limb prosthetic devices and services described in section 4, if required primarily to assist in the basic activities of daily living and not primarily for cosmetic purposes, and if provided by a person certified as a prosthetist by the Canadian Board for Certification of Prosthetists and Orthotists,

(v) limb and spinal orthotic devices and services described in subsection 3(1), if required primarily to assist in the basic activities of daily living and not primarily for cosmetic purposes, and if provided by a person certified as an orthotist by the Canadian Board for Certification of Prosthetists and Orthotists, and

(vi) with the approval of the minister, prosthetic or orthotic devices and services other than those described in subsection 3(1) or section 4, for a child, if

(A) the minister is satisfied that the child has a permanent physical disability,

(B) the prosthetic or orthotic device or service is primarily to assist the child in the basic activities of daily living, or for a purpose relating to the social development of the child (which may include a reasonable amount of recreational activity), and

(C) the prosthetic or orthotic device or service is provided by a person certified as a prosthetist or orthotist by the Canadian Board for Certification of Prosthetists and Orthotists;

(b) when prescribed by a medical practitioner specializing in otolaryngology or an audiologist:

(i) hearing aids and certain related services for children under 18 years of age, and

(ii) telecommunication devices for the deaf;

(c) when prescribed by a medical practitioner or optometrist, for persons 65 years of age and over:

(i) eyeglasses, and

(ii) where medically required, contact lenses;

(d) contact lenses for congenital disorders in infants, when prescribed by an ophthalmologist and when dispensed by an ophthalmologist, optometrist or ophthalmic dispenser;

(e) [repealed] M.R. 55/2023.

Prothèses et orthèses assurées

2(1)   Les services suivants, qu'ils soient fournis au Manitoba ou à l'extérieur de la province, sont assurés :

a) lorsqu'ils sont prescrits par un médecin ou une infirmière ayant un champ d'exercice élargi :

(i) les yeux artificiels,

(ii) les prothèses mammaires et les soutiens-gorge fournis par un fournisseur qu'approuve le ministre,

(iii) les chaussures orthopédiques pour les enfants âgés de moins de 18 ans,

(iv) les prothèses des membres et les services y relatifs visés à l'article 4, lorsqu'ils sont nécessaires principalement pour aider à l'exécution des activités quotidiennes et non pour des raisons esthétiques et fournis par un prothésiste agréé par le Conseil canadien de la certification des prothésistes et orthésistes,

(v) les orthèses des membres et du tronc et les services y relatifs visés au paragraphe 3(1), lorsqu'ils sont nécessaires principalement pour aider à l'exécution des activités quotidiennes et non pour des raisons esthétiques et fournis par un orthésiste agréé par le Conseil canadien de la certification des prothésistes et orthésistes,

(vi) avec l'approbation du ministre, les prothèses et les orthèses ainsi que les services y relatifs offerts à un enfant qui ne sont pas visés au paragraphe 3(1) ou à l'article 4 :

(A) si le ministre est convaincu que l'enfant a une incapacité physique permanente,

(B) s'ils sont utilisés principalement pour l'aider à l'exécution de ses activités quotidiennes ou pour son développement social, lequel peut comprendre une quantité raisonnable d'activités récréatives,

(C) s'ils sont fournis par un prothésiste ou un orthésiste agréé par le Conseil canadien de la certification des prothésistes et orthésistes;

b) lorsqu'ils sont prescrits par un otolaryngologiste ou un audiologiste :

(i) les aides auditives et certains services y relatifs, pour les enfants âgés de moins de 18 ans,

(ii) les appareils de télécommunication pour les sourds;

c) lorsqu'ils sont prescrits par un médecin ou un optométriste à des personnes âgées de 65 ans et plus :

(i) les lunettes,

(ii) les lentilles cornéennes médicalement requises;

d) lorsqu'ils sont prescrits par un ophtalmologiste et préparés par un opthalmologiste, un optométriste ou un opticien d'ordonnance, les lentilles cornéennes requises pour un jeune enfant à la suite d'une maladie congénitale;

e) [abrogé] R.M. 55/2023.

2(2)   Subject to subsections (3) and (4), an insulin pump is an insured service when each of the following conditions is met:

(a) any of the following medical practitioners makes an application for the pump on behalf of an eligible insured person using a process approved by the minister:

(i) a medical practitioner specializing in endocrinology,

(ii) a medical practitioner who is providing care to the eligible insured person in relation to the management of the person's diabetes;

(b) the pump is ordered from a supplier approved by the minister.

2(2)   Sous réserve des paragraphes (3) et (4), la pompe à insuline constitue un service assuré lorsque les conditions qui suivent sont réunies :

a) l'un ou l'autre des médecins qui suivent présente, selon un procédé approuvé par le ministre, une demande pour qu'un assuré admissible obtienne une pompe à insuline :

(i) un médecin spécialisé en endocrinologie,

(ii) un médecin qui dispense des soins à l'assuré admissible pour la gestion de son diabète;

b) la pompe à insuline est commandée auprès d'un fournisseur qu'approuve le ministre.

2(3)   The medical practitioner must not make an application for an insulin pump on behalf of the eligible insured person unless the practitioner is satisfied that the eligible insured person is

(a) currently safely using an insulin pump; or

(b) capable of safely using an insulin pump and that use of the pump will assist the person in their ongoing efforts to manage their blood glucose level.

2(3)   Le médecin ne peut présenter une demande pour qu'un assuré admissible reçoive une pompe à insuline que s'il est convaincu, selon le cas:

a) que l'assuré utilise actuellement une pompe à insuline de façon sécuritaire;

b) que l'assuré est en mesure d'utiliser une pompe à insuline de façon sécuritaire et qu'une telle utilisation l'aidera dans ses efforts continus pour gérer son taux de glucose sanguin.

2(4)   Despite subsections (2) and (3), an insulin pump is an insured service if the medical practitioner referred to in subclause (2)(a)(i) made an application for the pump during the period beginning on March 7, 2023, and ending on the coming into force of subsection (2) on behalf of an eligible insured person using a process approved by the minister during the time period.

2(4)   Malgré les paragraphes (2) et (3), la pompe à insuline constitue un service assuré lorsque le médecin visé au sous-alinéa 2a)(i) en a fait la demande au nom d'un assuré admissible au cours de la période commençant le 7 mars 2023 et se terminant à l'entrée en vigueur du paragraphe (2) et selon un procédé que le ministre avait approuvé pour cette période.

2(5)   An application made on behalf of an eligible insured person during the period beginning on March 7, 2023, and ending on the coming into force of this subsection that was not accepted is eligible for reconsideration, and an insulin pump ordered by the eligible insured person after the date of the application is an insured service if the conditions in subsections (2) and (3) are met.

2(5)   La demande présentée au nom d'un assuré admissible au cours de la période commençant le 7 mars 2023 et se terminant à l'entrée en vigueur du présent paragraphe qui n'a pas été acceptée est admissible à un réexamen; toute pompe à insuline commandée par l'assuré admissible après la date de la présentation de la demande constitue un service assuré si les conditions énoncées aux paragraphes (2) et (3) sont remplies.

2(6)   For the purpose of subsections (2) to (5), "eligible insured person" means an insured person who

(a) is at least 18 years of age;

(b) has been diagnosed with type 1 diabetes; and

(c) has not received an insulin pump within the preceding five years under this regulation or under the Manitoba Pediatric Insulin Pump Program.

M.R. 219/96; 58/2010; 31/2012; 163/2015; 70/2021; 55/2023

2(6)   Pour l'application des paragraphes (2) à (5), « assuré admissible » s'entend de tout assuré qui remplit les conditions suivantes :

a) il est âgé d'au moins 18 ans;

b) il a reçu un diagnostic de diabète de type 1;

c) il n'a pas reçu de pompe à insuline sous le régime du présent règlement ou dans le cadre du Programme de pompes à insuline pédiatriques du Manitoba au cours des cinq dernières années.

R.M. 219/96; 58/2010; 31/2012; 163/2015; 70/2021; 55/2023

Minister to determine purpose of device

2.1   If there is a question as to whether

(a) any person, including a child, requires a prosthetic or orthotic device or service primarily to assist in the basic activities of daily living and not primarily for cosmetic purposes; or

(b) a child requires a prosthetic or orthotic device or service primarily to assist in the basic activities of daily living, or for a purpose relating to the social development of the child (which may include a reasonable amount of recreational activity);

that question is to be determined by the minister.

M.R. 58/2010

Décision du ministre

2.1   En cas de différend, le ministre détermine si :

a) une personne, y compris un enfant, a besoin d'une prothèse, d'une orthèse ou d'un service y relatif principalement pour l'aider à l'exécution des activités quotidiennes et non pour des raisons esthétiques;

b) un enfant a besoin d'une prothèse, d'une orthèse ou d'un service y relatif principalement pour l'aider à l'exécution de ses activités quotidiennes ou pour son développement social, lequel peut comprendre une quantité raisonnable d'activités récréatives.

R.M. 58/2010

Amount of benefit under subclause 2(a)(vi)

2.2   The amount of a benefit to be paid in respect of a device or service under subclause 2(1)(a)(vi) is to be determined by the minister.

M.R. 58/2010; 55/2023

Montant des prestations

2.2   Le ministre détermine le montant des prestations payables à l'égard d'un appareil ou d'un service visé au sous-alinéa 2(1)a)(vi).

R.M. 58/2010; 55/2023

Not an insured service if otherwise payable

2.3   Despite section 2, a device or service described or referred to in subsections 2(1) and (2) is not an insured service if the insured person is entitled to have the device or service paid for by

(a) the government, if the payment is not made under the authority of the Act;

(b) the Government of Canada;

(c) the government of another jurisdiction in Canada or elsewhere, including, without limitation, a municipal government in Manitoba; or

(d) an agent or agency of a government described in any of clauses (a) to (c).

M.R. 58/2010; 70/2021; 55/2023

Prothèses et orthèses non assurées

2.3   Malgré l'article 2, ne sont pas pris en charge les appareils ou les services visés aux paragraphes 2(1) et (2) si les assurés ont le droit de faire payer le coût de ceux-ci par :

a) le gouvernement, si le paiement n'est pas fait en vertu de la Loi;

b) le gouvernement du Canada;

c) le gouvernement d'une autre autorité législative du Canada ou d'ailleurs, notamment une administration municipale au Manitoba;

d) un mandataire ou un organisme d'un gouvernement ou d'une administration que vise l'un des alinéas a) à c).

R.M. 58/2010; 70/2021; 55/2023

PROSTHESES AND OTHER PRESCRIBED SERVICES

PROTHÈSES ET AUTRES SERVICES PRESCRITS

Benefits for limb and spinal orthotic devices

3(1)   Subject to subsections (2) to (5), the benefits payable in respect of the cost of limb and spinal orthotic devices and services are as follows:

Code Benefit Amount
012 Cervical Collar
1045 Non-adjustable Foam $46.00
1046 Plastazote $153.00
1050 Adjustable, Plastic $104.00
1051 Adjustable, Plastic Chin Cup $366.00
1055 Thermoplastic Molded to Model $955.00
1060 Occipital/Mandibular Adjustable (Two or Four Post) $708.00
1061 Occipital/Mandibular Adjustable (SOMI, Benjamin Taylor) $546.00
1069 Unlisted Cervical Procedures BR
016 Thoracic-Lumbar-Sacral (TLSO) Flexible (Dorso-Lumbar Surgical Support)
1100 Custom Fitted (Stock) $171.00
1101 Custom Fabricated $235.00
Anterior-Posterior- Control (Taylor Design)
1104 With Apron Front $495.00
1106 With Corset Front $544.00
Anterior-Posterior- Lateral Control (Taylor Knight)
1111 With Corset Front $690.00
Anterior-Posterior- Lateral-Rotary Control (Arnold, Magnuson, Steindler)
1117 With Corset Front $938.00
1122 Hyperextension (Jewett, Lennox, Baker) $473.00
Anterior-Posterior- Lateral Control (Body Jacket Apron Front)
1125 Molded to Patient $1,821.00
1126 With Interface Material $2,031.00
1135 Unlisted Thoracic- Lumbar-Sacral Procedures BR
018 Lumbar-Sacral (LSO) Flexible (Lumbar-Sacral Surgical Support)
1146 Custom Fitted (Stock) $149.00
1147 Custom Fabricated $187.00
1148 Elastic with Velcro (Nassar) $155.00
Anterior-Posterior- Lateral Control (Knight, Wilcox Designs)
1151 With Corset Front $472.00
Anterior-Posterior- Control (McCausland Design)
1157 With Corset Front $485.00
Anterior-Posterior Lateral Control (APL) (Body Jacket)
1165 Boston Overlap Brace $969.00
1166 Boston Overlap Brace with liner $1,077.00
1167 Special Order B.O.B. $85.00
1168 Non Stock Plastic B.O.B. $28.00
1170 A - P Reinforcements $77.00
1171 Flexaform — Lateral Opening $1,561.00
1172 Subclavicular Pads — addition $448.00
1175 Unlisted Lumbar/Sacral Procedures BR
020 Sacroiliac Flexible (Sacroiliac Surgical Support)
1190 Custom Fitted (Stock) $135.00
1191 Custom Fabricated $171.00
1199 Unlisted Sacroiliac Procedures BR
22 Cervical-Thoracic- Lumbar Sacral (CTLSO) Anterior-Posterior- Lateral Control
1216 Soft Body Jacket $1,578.00
1220 Molded to Patient Model (Body Jacket) RIGID $2,453.00
1229 Unlisted CTLSO Procedures BR
024 Halo Procedures
1260 Unlisted Halo Procedures BR
028 Cervical-Thoracic-Lumbar- Sacral (CTLSO) (Milwaukee)
1300 Brace Initial Orthosis Only $2,950.00
1301 Axilla Sling $147.00
1302 Kyphosis Pads (Pair) $295.00
1303 Lumbar Bolster Pad $160.00
1304 Lumbar or Lumbar Rib Pads $205.00
1305 Sternal Pads $202.00
1306 Thoracic Pads $209.00
1310 Ring Flange, Plastic or Leather $206.00
1311 Ring Flange, Molded to Model Plastic or Leather $513.00
1313 Pressure Bars $192.00
1329 Unlisted Milwaukee Procedures BR
Thoracic-Lumbar-Sacral (TLS) (Boston)
1330 Brace Initial Orthosis (Boston) $2,132.00
1331 Lateral Thoracic Extension Brace $127.00
1332 Anterior Thoracic Extension Brace $476.00
1333 Milwaukee Type Super-Structure (Boston) $1,213.00
1334 Boston Module — Special Order Module $83.00
1345 Unlisted "Boston Hall" Procedures BR
Other Scoliosis Procedures
1346 Body Jacket Molded to Model (Scoliosis) $2,882.00
1349 McQueen Jacket Molded to Patient $3,364.00
1355 Other Unlisted Scoliosis Procedures BR
030 Thoracic-Hip-Knee-Ankle (THKA)
1370 Small Size Parapodium $2,880.00
1371 Large Size Parapodium $3,273.00
1372 Teenage Size Parapodium $4,037.00
1373 A-Frame $2,121.00
1380 Unlisted Thoracic-Hip-Knee-Ankle Procedures BR
032 Hip Abduction Control of Hip Joints
1400 Frejka-Type with Cover Hip Abduction (Flexible) $135.00
1402 Pavlik Harness-Hip Abduction (Flexible) $141.00
1407 Hip Spreader Bar (Stock) $364.00
1408 Hip Spreader Bar Plastic (Stock) $211.00
1410 Hip Abduction Orthosis — ADJ FLEX/EXT $840.00
1411 Hip Abduction Orthosis — ADJ FLEX/EXT/ABD $1,022.00
1419 Unlisted Hip Procedures ABD BR
034 Knee
1420 Knee Elastic with Stays $84.00
1421 Knee Elastic with Joints $106.00
1422 Knee Elastic with Condyle Pads and Joints $119.00
1423 Dynamic Patellar Orthosis $105.00
1424 Lennox Hill Knee Brace $1,103.00
1425 Zimmer Knee Brace $147.00
1426 Generation II Polyaxial $1,122.00
1427 Above Knee Resting Splint $703.00
1428 Generation II OA Unloader $1,196.00
Hyperextension Control
1430 Swedish Design (Knee) $318.00
1431 Knee Lock for Gen II — Addition to 1426 or 1428 $338.00
1432 Neoprene Sleeve with Patellar Pad $95.00
1433 Neoprene with Joints and Pads $119.00
1434 Knee, Thigh and Calf Plastic Molded $1,933.00
1435 Knee Non-molded, Thigh and Calf Lacers (Leather) $1,565.00
1436 Knee Immobilizer (Other than Zimmer) $100.00
1437 Four Point Knee Orthosis $947.00
1438 Neoprene with Adjustable Joints and Pads $183.00
1439 Unlisted Knee Procedure BR
1440 Knee, Thigh and Calf Molded Leather Lacer $2,105.00
036 Ankle-Foot (AF)
1450 Spring Wire Dorsi Assist $583.00
1451 Position Splint $552.00
1455 Custom Fitted (Stock) $301.00
1456 Molded to Patient Model $885.00
1458 Floor Reaction (Plastic) $1,240.00
1459 Single Side Bar $731.00
1460 Double Side Bar $880.00
1461 Anklet Lacer Molded $810.00
1462 Anklet Lacer (Stock) $102.00
1469 Unlisted Ankle-Foot Procedures BR
038 Hip-Knee-Ankle-Foot (or any combination)
1470 KAFO — Single, Upright Brace $1,737.00
1471 KAFO — Plastic, Molded, No Knee Joint $1,097.00
1472 KAFO — Double Upright Brace $2,470.00
1475 KAFO — Plastic, Molded to Patient Model, Free Knee $2,675.00
1476 Generation II KAFO $2,208.00
1477 Articulation Ankle — add to 1476 $311.00
1478 Knee Lock for Gen II — Add to 1476 $290.00
1480 HKA Bilateral Rotation Straps, Pelvic Band/Belt $511.00
1492 Winnipeg Design Legg Perthes (HKA) $1,065.00
1493 Unlisted Hip-Knee-Ankle Procedures BR
039 Fracture Brace
1495 Hip Spica BR
1496 Above Knee Fracture Brace BR
1497 Tibial Fracture Brace BR
1498 Hip Flexion Abduction Stabilizer Similar to Spica Cast BR
1499 Forearm Fracture Brace BR
1500 Humeral Fracture Brace BR
1501 Unlisted Fracture Brace Procedures BR
040 Shoe-Ankle-Shin (Modifications)
1511 Stainless Sidebar, each Joint $60.00
1512 Dorsiflexion Assist Each Joint $47.00
1513 Bichannel Each Joint $82.00
1514 Split Flat Caliper Stirrups, and Plate Attachment Each Joint $80.00
1516 Foot Plate, Mold to Patient Model, Stirrup Attachment $600.00
Standard: or Malleolus Pad
1518 Varus/Valgus Correction ("T") Strap, Padded/Lined $124.00
1522 Non-Molded Lacer $224.00
1523 Lacer, Molded to Patient Model $446.00
1524 Pre-tibial Shell, Molded to Patient Model $580.00
1525 BK Socket, Molded to Patient Model $1,455.00
1527 AFO Articulation Free Motion or Posterior Stop $334.00
1528 AFO Articulation Motion Control Joints $505.00
1536 Unlisted Shoe-Ankle-Shin Modification BR
042 Knee (Modifications) Straight Knee Joint
1551 Drop Lock, each Joint $55.00
1552 Cam Lock (Swiss, French, Bail Design), each Joint $159.00
1553 Disc or Dial Lock for Adjustable Knee Flexion, each Joint $472.00
Offset Knee Joint
1558 Free, Each Joint $25.00
1559 Drop Lock, Each Joint $231.00
1560 Bail Lock, Each Joint $145.00
1561 Front Bail Lock $208.00
1562 Joint Protector Single $33.00
1565 Lift Loop for Drop Lock Ring $267.00
1566 Knee Control Strap or Pad $197.00
1567 Offset Knee Joints Polycentric $209.00
1575 Unlisted Knee Modifications BR
044 Thigh/Weight Bearing (Modifications) Gluteal/Ischial Weight Bearing
1584 Modified Proximal Metal Band $354.00
1586 Ischial Ring $513.00
Quadrilateral Brim
1587 Molded to Patient Model $1,711.00
1589 Lacer, Non-molded $336.00
1590 Lacer, Molded to Patient Model $1,016.00
1591 High Roll Cuff $145.00
1599 Unlisted Thigh/Weight Bearing Modification BR
046 Pelvic Control (Modifications)
1611 Hip Joint, Clevis Type, or Thrust Bearing Lock, each $235.00
1613 Band and Belt Unilateral $519.00
1614 Band and Belt Bilateral $834.00
1620 Unlisted Pelvic Control Modifications BR
048 Thoracic Control (Modifications)
1625 Unlisted Thoracic Control Procedures BR
Modifications — Due to Changes in Musculoskeletal System (i.e. Growth)
1649 Other Unlisted Modifications BR
052 Foot Insert, Removable, Molded to Patient Model (Metal, Leather, Plastic) (Each)
1660 Insert UCB Type Berkley Shell Longitudinal Arch Support $452.00
1662 Insert, Molded $389.00
1663 Insert, Removable, Formed to Patient's Foot $255.00
Arch Supports Non-Removeable, Attached to Shoe (Each)
1667 Longitudinal Arch Support $51.00
1668 Metatarsal Arch Support $49.00
1669 Longitudinal and Metatarsal Arch Support $73.00
1673 Hallux Valgus Night or Dynamic Splint $72.00
Abduction Rotation Bars (Dennis Browne Design)
1677 Attached to Shoe Dennis Browne $100.00
1678 Clamped to Shoe Dennis Browne $95.00
1685 Unlisted Foot Procedure BR
056 Shoe Modifications
1700 Cushion Heel/Steel Shank with Roller Bar $359.00
Elevation/Build-Up, Sole and Heel (Neuprene or Similar)
1705 1/3" to 11/2" $165.00
1706 15/8" to 2" $189.00
1707 21/8" to 25/8" $214.00
1708 23/4" to 31/4" $238.00
1709 Over 31/4", Add to Above $44.00
1710 Cork or Similar, Add to Above $31.00
Shoe Modifications- Transfers Modification, General (Including but not Limited to such Procedures as: Heel or Sole, Wedge, Metatarsal Bar, Heels, Soles, Spur or Cuboid Releafs, Counter Stiffening, Insoles, Straps, Shanks, Sole Plates, etc.)
1712 Scott Craig Modification $146.00
1721 Unlisted Shoe Modification BR
058 Transfers Transfers of an Orthosis from one shoe to another
1731 Caliper Plate $230.00
1732 Solid Stirrup $209.00
1733 Dennis Browne Splint (Rivet-On) Both Shoes $101.00
1734 Solid Stirrup (With New Stirrup) $234.00
1735 Caliper Plate (With New Stirrup) $264.00
1739 Unlisted Transfers BR
060 Shoulder
1750 Figure of "8" Design $117.00
Abduction Restrainer
1751 Canvas and Webbing $284.00
1752 Acromio/Clavicular (Canvas and Webbing) $156.00
1759 Unlisted Shoulder Procedures BR
062 Elbow
1770 Elastic with Stays (Elbow) $67.00
Double Upright with Forearm/Arm Cuffs
1785 Unlisted Elbow Procedures BR
064 Wrist-Hand-Finger (or any combination)
1795 WHO Plastic Molded to Patient Wrist Control $286.00
1796 Short Opponents, No Attachments $411.00
1797 Long Opponents, No Attachments $449.00
Additions to 1796 and 1797
1814 Wrist (Gauntlet) Molded to Patient Model $591.00
1815 Wrist Extension Control (Futuro) OTC $45.00
1816 Swanson Design (Post-op) $735.00
1819 D.I.P. Extension Splint (Static) $59.00
Bunnell Design
1824 Wrist Extension (Cock-Up) $175.00
Flexor Hinge
1846 Wrist Driven $1,543.00
1847 Rachet Component for 1846, Add $465.00
1849 Unlisted Wrist-Hand-Finger Procedures BR
066 Shoulder-Elbow-Wrist- Hand (or any combination) Abduction Positioning
1860 Airplane Design $934.00
1879 Unlisted Shoulder Elbow Wrist Hand Procedures BR
068 Specific (Repairs)
1890 Girdle with Milwaukee Orthosis BR
Quadrilateral Socket Brim
1892 Molded to Patient Model $1,868.00
1894 Molded Thigh Lacer $1,194.00
1895 Molded Calf Lacer $584.00
1896 High Roll Cuff $282.00
1897 Proximal and Distal Upright for AKO BR
Replace Metal Bands KAFO-AFO
1898 Proximal Thigh $222.00
1899 Calf or Distal Thigh $208.00
Replace Leather Cuff KAFO-AFO
1900 Proximal Thigh $200.00
1901 Calf or Distal Thigh $195.00
1902 Replace Pretibial Shell BR
1903 Recover Metal Band $65.00
Replace AFO Side Bar
1912 Recover Milwaukee Brace BR
1913 Joint Protector Single $70.00
1914 Knee Control Strap or Pad $216.00
1915 Varus or Valgus Correction (T) Strap, Padded or Lined $181.00
1916 Lift Loop for Drop Lock Ring $209.00
1919 Unlisted Specific Repairs BR
70 General Minor Repairs and Replacement Services Not Listed Under "068 Specific"
1959 Unlisted General Repairs BR
Prestations — orthèses des membres et du tronc

3(1)   Sous réserve des paragraphes (2) à (5), sont payables à l'égard des orthèses des membres et du tronc et des services y relatifs les prestations suivantes :

Code Montant des prestations
012 Orthèse cervicale collier
1045 Non réglable, en mousse 46,00 $
1046 En plastazote 153,00 $
1050 Réglable, en plastique 104,00 $
1051 Réglable, avec mentonnière en plastique 366,00 $
1055 En thermoplastique, moulé selon un modèle 955,00 $
1060 Occipito-mandibulaire, réglable (deux ou quatre montants) 708,00 $
1061 Occipito-mandibulaire, réglable (de S.O.M.I. ou de Benjamin Taylor) 546,00 $
1069 Autres techniques cervicales S.R.
016 Orthèse thoraco-lombo- sacrée (O.T.L.S.) souple (corset dorso- lombaire postchirurgical)
1100 Ajustée sur mesure (standard) 171,00 $
1101 Fabriquée sur mesure 235,00 $
Orthèse de contrôle antéro-postérieur  (de Taylor)
1104 Avec tablier à l'avant 495,00 $
1106 Avec corset à l'avant 544,00 $
Orthèse de contrôle antéro-postéro-latéral (de Taylor et Knight)
1111 Avec corset à l'avant 690,00 $
Orthèse de contrôle antéro-postéro-latéro- rotatoire (d'Arnold, de Magnuson ou de Steindler)
1117 Avec corset à l'avant 938,00 $
1122 D'hyperextension (de Jewett, de Lennox ou de Baker) 473,00 $
Orthèse de contrôle antéro-postéro-latéral (corset avec tablier à l'avant)
1125 Moulée à la taille dupatient 1 821,00 $
1126 Avec entoilage 2 031,00 $
1135 Autres techniques thoraco-lombo-sacrées S.R.
018 Orthèse lombo-sacrée (O.L.S.) souple (corset postchirurgical lombo-sacré)
1146 Ajustée sur mesure (standard) 149,00 $
1147 Fabriquée sur mesure 187,00 $
1148 Orthèse élastique avec velcro (de Nassar) 155,00 $
Orthèse de contrôle antéro-postéro-latéral (de Knight ou de Wilcox)
1151 Avec corset à l'avant 472,00 $
Orthèse de contrôle antéro-postérieur (de McCausland)
1157 Avec corset à l'avant 485,00 $
Orthèse de contrôle antéro-postéro-latéral (A.P.L.) (corset)
1165 Appareil orthopédique avec bords qui se croisent, de Boston (B.O.B.) 969,00 $
1166 Appareil orthopédique avec doublure et bords qui se croisent, de Boston (B.O.B.) 1 077,00 $
1167 B.O.B. obtenu par commande spéciale 85,00 $
1168 B.O.B. en plastique, de taille non courante 28,00 $
1170 Armature A - P 77,00 $
1171 Flexaform — ouverture latérale 1 561,00 $
1172 Coussinets sous- claviculaires — ajout 448,00 $
1175 Autres techniques lombo-sacrées S.R.
020 Orthèse sacro-iliaque souple (corset postchirurgical sacro-iliaque)
1190 Ajustée sur mesure (standard) 135,00 $
1191 Fabriquée sur mesure 171,00 $
1199 Autres techniquesv sacro-iliaques S.R.
22 Orthèse cervico-thoraco-lombo-sacrée (O.C.T.L.S.) Orthèse de contrôle antéro-postéro-latéral
1216 Corset souple 1 578,00 $
1220 Modèle moulé à la taille du patient (corset) rigide 2 453,00 $
1229 Autres techniques C.T.L.S. S.R.
024 Techniques de Halo
1260 Autres techniques de Halo S.R.
028 Orthèse cervico-thoraco-lombo-sacrée (O.C.T.L.S.) (corset de Milwaukee)
1300 Appareil orthopédique de base seulement 2 950,00 $
1301 Sangle axillaire 147,00 $
1302 Coussins au niveau de la cyphose (la paire) 295,00 $
1303 Coussin de pression lombaire 160,00 $
1304 Coussins lombaires ou thoraco-lombaires 205,00 $
1305 Coussins sternaux 202,00 $
1306 Coussins thoraciques 209,00 $
1310 Têtière, en plastique ou en cuir 206,00 $
1311 Têtière, moulée selon un modèle, en plastique ou en cuir 513,00 $
1313 Barres de pression 192,00 $
1329 Autres techniques de Milwaukee S.R.
Orthèse thoraco-lombo-sacrée (O.T.L.S.) (de Boston)
1330 Appareil orthopédique de base (de Boston) 2 132,00 $
1331 Appareil d'extension thoracique latérale 127,00 $
1332 Appareil d'extension thoracique antérieure 476,00 $
1333 Armature de genre Milwaukee (de Boston) 1 213,00 $
1334 Module de Boston — à obtenir par commande spéciale 83,00 $
1345 Autres techniques de «Boston Hall» S.R.
Autres techniques de traitement de la scoliose
1346 Corset moulé selon un modèle (pour scoliose) 2 882,00 $
1349 Corset de McQueen moulé à la taille du patient 3 364,00 $
1355 Autres techniques de traitement de la scoliose S.R.
030 Orthèse thoraco-pédieuse (O.T.P.)
1370 Parapodium (petit) 2 880,00 $
1371 Parapodium (grand) 3 273,00 $
1372 Parapodium (adolescent) 4 037,00 $
1373 À cadre en A 2 121,00 $
1380 Autres techniques thoraco-pédieuses S.R.
032 Orthèse de la hanche limitant l'abduction des articulations de la hanche
1400 De genre Frejka avec mécanisme d'abduction de la hanche recouvert (souple) 135,00 $
1402 Harnais de Pavlik pour abduction de la hanche (souple) 141,00 $
1407 Barre d'abduction de la hanche (standard) 364,00 $
1408 Barre d'abduction de la hanche en plastique (standard) 211,00 $
1410 Orthèse d'abduction de la hanche — flex./ext. réglable 840,00 $
1411 Orthèse d'abduction de la hanche — flex./ext. réglable 1 022,00 $
1419 Autres techniques d'abduction de la hanche S.R.
034 Orthèse du genou
1420 Orthèse élastique à baleines 84,00 $
1421 Orthèse élastique articulée 106,00 $
1422 Orthèse élastique à coussinets condyliens et articulations 119,00 $
1423 Orthèse dynamique de la rotule 105,00 $
1424 Orthèse du genou de Lennox Hill 1 103,00 $
1425 Orthèse du genou de Zimmer 147,00 $
1426 Orthèse polyaxiale Generation II 1122,00 $
1427 Gouttière fémorale de repos 703,00 $
1428 Réducteur OA Generation II 1196,00 $
Orthèse limitant l'hyperextension
1430 De type suédois (genou) 318,00 $
1431 Verrou pour l'orthèse du genou Generation II — ajout au code 1426 ou 1428 338,00 $
1432 Manchon en néoprène avec coussinet rotulien 95,00 $
1433 Orthèse en néoprène avec articulations et coussinets 119,00 $
1434 Genou, cuissards et bandes molletières, moulés en plastique 1 933,00 $
1435 Genou non moulé, cuissards et bandes molletières lacés (en cuir) 1 565,00 $
1436 Orthèse d'immobilisation du genou (autre que le modèle Zimmer) 100,00 $
1437 Orthèse du genou à quatre points 947,00 $
1438 Orthèse en néoprène, avec articulations réglables et coussinets 183,00 $
1439 Autres techniques pour le genou S.R.
1440 Genou, cuissards et bandes molletières, lacés et moulés, en cuir 2 105,00 $
036 Orthèse jambio pédieuses (O.J.P.)
1450 En corde à piano permettant la dorsiflexion 583,00 $
1451 Gouttière de position 552,00 $
1455 Ajustée sur mesure (standard) 301,00 $
1456 Modèle moulé à la taille du patient 885,00 $
1458 À facteur d'absorption de choc (en plastique) 1 240,00 $
1459 Barre latérale simple 731,00 $
1460 Barre latérale double 880,00 $
1461 Chevillère lacée, moulée 810,00 $
1462 Chevillère lacée (standard) 102,00 $
1469 Autres techniques jambo-pédieuses S.R.
038 Orthèse de la hanche, du genou,  de la cheville et du pied (ou toute combinaison)
1470 O.G.C.P. à montant unique 1 737,00 $
1471 O.G.C.P. moulée en plastique, sans articulation de genou 1 097,00 $
1472 O.G.C.P. à double montant 2 470,00 $
1475 O.G.C.P. en plastique, moulée à la taille du patient, à genou libre (O.H.G.C.) 2 675,00 $
1476 O.G.C.P. Generation II 2 208,00 $
1477 Articulation à la cheville — ajout au code 1476 311,00 $
1478 Verrou pour l'orthèse du genou Generation II — ajout au code 1476 290,00 $
1480 O.H.G.C. à sangles de rotation bilatérales, avec bande ou ceinture pelvienne 511,00 $
1492 Legg-Perthes, genre Winnipeg (O.H.G.C.) 1 065,00 $
1493 Autres techniques pour la hanche, le genou et la cheville S.R.
039 Appareils orthopédiques pour fractures
1495 Spica de la hanche S.R.
1496 Appareil orthopédique pour fracture du fémur S.R.
1497 Appareil orthopédique pour fracture du tibia S.R.
1498 Orthèse de stabilisation de la flexion ou abduction de la hanche, semblable à un plâtre en spica S.R.
1499 Appareil orthopédique pour fracture de l'avant-bras S.R.
1500 Appareil orthopédique pour fracture de l'humérus S.R.
1501 Autres appareils orthopédiques pour fractures S.R.
040 Orthèse du pied, de la cheville et du segment jambier (modifications)
1511 Barre latérale en acier inoxydable, chaque articulation 60,00 $
1512 Articulation permettant la dorsiflexion, chaque articulation 47,00 $
1513 Articulation à deux canaux, chaque articulation 82,00 $
1514 Étriers amovibles à tourillon plat, fixation au niveau de la semelle, chaque articulation 80,00 $
1516 Semelle, moulée à la taille du patient, étrier 600,00 $
Coussinets normaux ou malléolaires
1518 Sangle en T pour correction du varus ou du valgus du pied, rembourrée ou doublée 124,00 $
1522 Embrasse lacée non moulée 224,00 $
1523 Embrasse lacée, moulée à la taille du patient 446,00 $
1524 Coque prétibiale, moulée à la taille du patient 580,00 $
1525 Emboîture tibiale,  moulée à la taille du patient 1 455,00 $
1527 O.C.P. à articulations sans limitation de mouvement ou avec butée postérieure 334,00 $
1528 O.C.P. à articulations contrôlant le mouvement 505,00 $
1536 Autres modifications pour pied — cheville — segment jambier S.R.
042 Orthèse du genou (modifications) Articulation droite du genou
1551 Verrou à bagues, chaque articulation 55,00 $
1552 Verrou à came (de genre suisse, français ou Bail),  chaque articulation 159,00 $
1553 Verrou à disque ou à cadran pour le réglage de la flexion du genou,  chaque articulation 472,00 $
Articulations de genou déportées
1558 Libres, chaque articulation 25,00 $
1559 Verrou à bagues, chaque articulation 231,00 $
1560 Verrou de Bail, chaque articulation 145,00 $
1561 Verrou antérieur de Bail 208,00 $
1562 Protecteur d'articulation, simple 33,00 $
1565 Levier pour verrou  à bagues 267,00 $
1566 Sangle ou coussinet de maintien du genou 197,00 $
1567 Articulations de genou polycentriques déportées 209,00 $
1575 Autres modifications du genou S.R.
044 Orthèse de la cuisse ou de mise en charge (modifications) Mise en charge au niveau du gluteus et de l'ischion
1584 Bande métallique proximale modifiée 354,00 $
1586 Anneau ischiatique 513,00 $
Appui quadrangulaire
1587 Moulé à la taille du patient 1 711,00 $
1589 Embrasse lacée, non moulée 336,00 $
1590 Embrasse lacée, moulée à la taille du patient 1 016,00 $
1591 Embrasse haute 145,00 $
1599 Autres modifications aux orthèses de la cuisse ou de mise en charge S.R.
046 Orthèse de contrôle pelvien (modifications)
1611 Articulation de hanche à chape ou à verrou à levier automatique, chacune 235,00 $
1613 Bande et ceinture, unilatérales 519,00 $
1614 Bande et ceinture, bilatérales 834,00 $
1620 Autres modifications d'orthèses de contrôle pelvien S.R.
048 Orthèse de contrôle thoracique (modifications)
1625 Autres techniques de contrôle thoracique S.R.
Modifications en raison de changements du système musculosquelettique (c.-à-d. croissance)
1649 Autres modifications S.R.
052 Orthèse du pied Semelle amovible, moulée à la taille du patient (en métal, en cuir ou en plastique) (chacune)
1660 Semelle de genre U.C.B. avec coque Berkley et support plantaire longitudinal 452,00 $
1662 Semelle moulée 389,00 $
1663 Semelle amovible, formée au pied du patient 255,00 $
Supports plantaires nonamovibles, attachés à la chaussure (chacun)
1667 Support plantaire longitudinal 51,00 $
1668 Support plantaire métatarsien 49,00 $
1669 Support plantaire longitudinal et métatarsien 73,00 $
1673 Attelle pour hallux valgus,  de nuit ou dynamique 72,00 $
Barres d'abduction et de rotation (attelle de Dennis Browne)
1677 Fixées à une chaussure de Dennis Browne 100,00 $
1678 Fixées à l'aide d'une pince à une chaussure de Dennis Browne 95,00 $
1685 Autres techniques du pied S.R.
056 Modifications à la chaussure
1700 Talon rembouré ou cambrion d'acier et barre métatarsienne de roulement 359,00 $
Semelles et talons de rehaussement et de compensation (en néoprène ou en matériau semblable)
1705 1/3 po à 11/2 po 165,00 $
1706 15/8 po à 2 po 189,00 $
1707 21/8 po à 25/8 po 214,00 $
1708 23/4 po à 31/4 po 238,00 $
1709 Plus de 31/4 po, ajouter 44,00 $
1710 En liège ou en matériau semblable, ajouter 31,00 $
Modifications générales à la chaussure et aux transferts (notamment les techniques suivantes : talon ou semelle, coin talonnier, barre métatarsienne, talons, semelles, dégagement des saillies ou du cuboïde, renforcement du contrefort, première semelle de montage, sangles, cambrions, plaques de semelle, etc.)
1712 Modification de Scott Craig 146,00 $
1721 Autres modifications à la chaussure S.R.
058 Transferts Transferts d'une orthèse d'une chaussure à une autre
1731 Tourillon 230,00 $
1732 Étrier solide 209,00 $
1733 Attelle de Dennis Browne (fixe), les deux chaussures 101,00 $
1734 Étrier solide (avec nouvel étrier) 234,00 $
1735 Tourillon (avec nouvel étrier) 264,00 $
1739 Autres transferts S.R.
060 Orthèse de l'épaule
1750 En forme de huit 117,00 $
Orthèse empêchant l'abduction
1751 En toile avec sangles 284,00 $
1752 Acromio — claviculaire (en toile avec sangles) 156,00 $
1759 Autres techniques de l'épaule S.R.
062 Orthèse du coude
1770 En tissu élastique avec baleines (coude) 67,00 $
Orthèse à montant double avec embrasses du bras et de l'avant- bras
1785 Autres techniques pour le coude S.R.
064 Orthèse du poignet, de la main et du doigt (ou toute combinaison)
1795 O.P.M. en plastique, moulée  à la taille du patient,  avec contrôle du poignet 286,00 $
1796 Orthèse d'opposition courte, sans fixations 411,00 $
1797 Orthèse d'opposition longue, sans fixations 449,00 $
Composantes additionnelles aux codes 1796 et 1797
1814 Poignet (en forme de gantelet), moulé à la taille du patient 591,00 $
1815 O.C.O.P. limitant l'extension du poignet (de Futuro) 45,00 $
1816 Attelle de Swanson  (postopératoire) 735,00 $
1819 Attelle d'extension de l'IPD (statique) 59,00 $
Orthèse de Bunnell
1824 Orthèse d'extension du poignet 175,00 $
Articulation de flexion
1846 Actionnée au moyen du poignet 1 543,00 $
1847 Composants à cliquet pour le code 1846,  ajouter 465,00 $
1849 Autres techniques — poignet, main et doigt S.R.
066 Orthèse de l'épaule, du coude, du poignet et de la main (ou toute combinaison) — mise en position d'abduction
1860 Orthèse de genre aéroplane 934,00 $
1879 Autres techniques de l'épaule, du coude, du poignet et de la main S.R.
068 Réparations précises
1890 Coque pelvienne avec corset de Milwaukee S.R.
Disque à emboîture quadrangulaire
1892 Modèle moulé à la taille du patient 1 868,00 $
1894 Cuissard lacé moulé 1 194,00 $
1895 Bande molletière lacée moulée 584,00 $
1896 Embrasse haute 282,00 $
1897 Montant proximal et distal pour O.C.G. S.R.
Remplacement des bandes métalliques sur les O.G.C.P.-O.C.P.
1898 Bande proximale de la cuisse 222,00 $
1899 Bande du mollet ou bande distale de la cuisse 208,00 $
Remplacement de l'embrasse de cuir sur une O.G.C.P.-O.C.P.
1900 Embrasse proximale de la cuisse 200,00 $
1901 Embrasse du mollet ou embrasse distale de la cuisse 195,00 $
1902 Remplacement de la coque prétibiale S.R.
1903 Recouvrement de la bande métallique 65,00 $
Remplacement d'une barre latérale sur une O.C.P.
1912 Recouvrement du corset de Milwaukee S.R.
1913 Protecteur d'articulation, simple 70,00 $
1914 Sangle ou coussinet de maintien du genou 216,00 $
1915 Sangle en T pour correction de varus ou de valgus du pied, rembourée ou doublée 181,00 $
1916 Levier pour verrou à bagues 209,00 $
1919 Autres réparations précises S.R.
70 Réparations générales Réparations mineures et services de remplacement non énumérés sous le titre «Réparations précises» au numéro 068
1959 Autres réparations générales S.R.

3(2)   A second orthotic device of the same type for the same body area within two years after the insured person receives an orthotic device is not insured except with the prior written approval of the minister.

3(2)   Ne sont pas assurées les deuxièmes orthèses que les assurés reçoivent dans les deux ans qui suivent la réception d'une première orthèse identique et destinée à la même partie du corps, à moins que le ministre n'ait d'abord donné son autorisation par écrit.

3(3)   A "By Report" (BR) claim for an orthotic device must be accompanied by a detailed written description of the orthotic device and requires the prior written approval of the minister.

3(3)   Les réclamations sur rapport (S.R.) pour orthèses doivent comprendre une description détaillée de l'orthèse.

3(4)   Unless the minister gives prior written approval otherwise, the following conditions apply to modifications to an orthotic device:

(a) a benefit is payable only

(i) after 90 days has elapsed after the insured person receives the device, or

(ii) if there is a significant change in condition or growth;

(b) the total benefits payable for modifications to a device may not exceed 25% of the benefit payable for the device itself;

(c) a benefit for a modification to a custom-fitted device is not payable if the modification is made during the initial fitting or within 90 days after the insured person receives the device.

3(4)   À moins d'autorisation écrite contraire du ministre, les conditions suivantes s'appliquent aux modifications apportées à une orthèse :

a) les prestations ne sont versées :

(i) que 90 jours après l'installation de l'orthèse,

(ii) que si d'importants changements surviennent dans l'état de santé ou la taille de l'assuré;

b) le total des prestations à verser pour les modifications apportées à l'orthèse ne doit pas dépasser 25 % des prestations à verser pour l'orthèse elle-même;

c) les prestations à verser pour une modification apportée à une orthèse faite sur mesure ne sont pas payées si la modification est apportée au cours de l'ajustage initial ou dans les 90 jours qui suivent l'installation de l'orthèse.

3(5)   Unless the minister gives prior written approval otherwise, the following conditions apply to repairs to an orthotic device:

(a) a benefit is payable only after 90 days has elapsed after the insured person receives the device and only for repairs not required because of abuse to the device;

(b) a benefit for any repair may not exceed 25% of the benefit payable for the device itself.

M.R. 219/96; 182/2000; 58/2010

3(5)   À moins d'autorisation écrite contraire du ministre, les conditions suivantes s'appliquent aux réparations effectuées à une orthèse :

a) les prestations ne sont versées que 90 jours après l'installation de l'orthèse pour autant que les réparations n'aient pas été occasionnées par de mauvais traitements infligés à l'orthèse;

b) les prestations à verser pour les réparations effectuées à une orthèse ne doivent pas dépasser 25 % des prestations à verser pour l'orthèse elle-même.

R.M. 219/96; 182/2000; 58/2010

Benefits for limb prosthetic devices

4   The benefits payable in respect of the cost of limb prosthetic devices and services are as follows:

Code Prosthetic, Orthotic and Other Medical Devices Benefit Amount
72 Partial Foot
2000 Shoe Insert With Longitudinal Arch, Toe Filler $1,116.00
2001 Molded Socket, Ankle Height, Toe Filler $1,686.00
2002 Molded Socket PTB Height, Toe Filler $2,849.00
2003 Molded Socket (Plastic), Ankle Height, Toe Filler $1,775.00
2009 Unlisted Partial Foot Procedures BR
74 Ankle (SYME)
2022 Molded Socket, fitting, alignment Exoskeletal finish, & follow-up $2,662.00
2025 Unlisted Ankle Procedures BR
76 Below Knee
2037 Trans-tibial – Molded Socket only, fitting, alignment and follow-up $2,254.00
2045 Unlisted Below Knee
Procedures
BR
78 Knee Disarticulation
2058 Molded Socket only, fitting,
alignment and follow-up
$3,167.00
2026 Unlisted Knee Procedures BR
80 Above Knee
2074 Trans-femoral Molded Socket only, fitting, alignment and follow-up $2,774.00
2085 Unlisted Above Knee Procedures BR
82 Hip Disarticulation
2097 Hip Disarticulation — molded Socket
Only, fitting, alignment and follow-up
$4,246.00
2105 Unlisted Hip Procedures BR
84 Hemipelvectomy
2116 Hemipelvectomy — Molded Socket only, fitting, alignment and follow up $4,799.00
2119 Unlisted Hemipelvectomy
Procedures
BR
96 Immediate Post Surgical/Early Fitting Procedure
2222 Unlisted Immediate Post
Surgical Procedures or Early Fitting Procedures
BR
97 Prefabricated Socket Changes
2228 Trans-tibial Prefabricated Socket only, fitting and alignment $1,149.00
2229 Trans-femoral Prefabricated Socket Only, fitting and alignment $1,341.00
2235 Unlisted Immediate Post-surgical or Early Fitting Procedures/Unlisted Prefabricated Socket Change BR
98 Below Knee Preparatory Procedures (Delayed Healing)
2251 Unlisted Below Knee / Trans-tibial
Preparatory Procedures
BR
99 Above Knee Preparatory Procedures (Delayed Healing)
2264 Unlisted Preparatory Procedures Above Knee/Trans-femoral BR
100 Prosthetic Additions
2275 Ankle Disarticulation / Symes Check Socket $513.00
2276 Trans-tibial / Below Knee Check Socket $456.00
2277 Knee Disarticulation Check Socket $647.00
2278 Above Knee Check Socket $601.00
2279 Hip Disarticulation Check Socket $793.00
2280 Hemipelvectomy Check Socket $723.00
2284 Expandable Wall Socket Symes Procedure $557.00
2285 PTB Brim Design Symes Procedure $396.00
2286 Posterior Opening (Canadian) Symes Procedure $395.00
2287 Arch Filler and Elastic Foot Cover $157.00
2290 Leather Insert Below Knee $506.00
2300 Suction Suspension $392.00
2308 Below Knee (Kemblo, Pelite, Alipast, Plastazote or equal) $297.00
2309 Above Knee (Kemblo, Pelite, Alipast, Plastazote or equal) $336.00
2310 Trans-femoral flexible thermo-plastic Socket liner (ISNY Thermlyn or equal) $537.00
2311 Above Knee / Below Knee (Silicone Gel or equal) $711.00
2312 Urethane Socket Liner $1,016.00
2313 Trans-tibial flexible thermo-plastic Socket liner (ISNY Thermlyn or equal) $368.00
2314 Molded Distal Cushion $200.00
2316 Molded Supracondylar Suspension PTS or Similar $297.00
2318 Neoprene Sleeve Suspension $232.00
2319 PTB Cuff Suspension (Prefab. Installed) $175.00
2320 Knee Joints single axis (Pair) $915.00
2322 Joint Covers (Pair) $145.00
2324 Thigh Lacer Non Molded $562.00
2326 Thigh Lacer Gluteal/Ischial Molded $1,126.00
2328 Trans-tibial Fork Strap $175.00
2330 Back Check Strap (Extension Control) $195.00
2332 Trans-tibial Waist Belt Webbing $180.00
2334 Trans-tibial Waist Belt Padded and Lined $195.00
2336 Pelvic Control Belt Light $226.00
2338 Pelvic Control Belt Padded and Lined $238.00
2340 Pelvic Joint $624.00
2342 Pelvic Band $152.00
2344 Silesian Bandage $223.00
2345 Shoulder Harness $348.00
2346 External Keel, Sach Foot $1,869.00
2347 Standard SACH Foot or equal $188.00
2348 Single Axis Ankle/Foot only, or equal $241.00
2349 Dynamic Foot or equal $1,096.00
2350 Multiaxial Ankle/Foot only Gressinger, or equal $898.00
2351 Hip Disarticulation Joint, with Lock, or equal $893.00
2352 Hip Disarticulation Joint, Titanium or equal $1,990.00
2353 Hip Disarticulation Joint, Free Motion, or equal $779.00
2354 Locking Rotator Adaptor or equal $843.00
2355 Axial Torsion/ Rotation Adaptor, or equal $756.00
2356 Socket Attachment Block, or equal $99.00
2357 Socket Adaptor with Lamination Anchor Pyramid or equal $133.00
2358 Rotatable Socket Adaptor, Lam. Anchor Pyramid, or equal $221.00
2359 Tube Adaptor, Aluminum or equal $211.00
2360 Tube Clamp Adaptor, Aluminum, or equal $218.00
2361 Socket Adaptor with Pyramid, Aluminum or equal $141.00
2362 Socket Adaptor with Screw Attachment to accept Pyramid or equal $168.00
2363 Rotatable Socket Adaptor, or equal $205.00
2364 SACH Foot Ankle Adaptor, Modular or Exo. Block $156.00
2365 Single Axis Foot Adaptor, Modular or Exo. Block $349.00
2366 Multi-Axial Foot Adaptor, Modular or Exo. Block $461.00
2367 Shuttle Lock for Liner or equal $433.00
2368 Thermoplastic Socket Adaptor, or equal $319.00
2369 Single Axis Knee/ Shin with Friction Control, or equal $609.00
2370 Single Axis Knee/Shin with Manual Lock, or equal $757.00
2371 Single Axis Variable Friction Swing and Stance Safe Knee, or equal $959.00
2372 Single Axis Variable Friction Swing Phase Control or equal $974.00
2375 Single Axis Pneumatic or Hydra Pneumatic Swing Phase Control $2,962.00
2376 Single Axis Pneumatic Swing Friction Stance Phase Control $1,145.00
2380 Polycentric 4 Bar Linkage Knee or equal $1,538.00
2381 Polycentric Friction S-N-S Knee with Extension Assist or equal $1,793.00
2382 Aluminum Modular Knee Frame only or equal(add control) $2,863.00
2383 Single Axis Knee Shin, Wood, Durathane or equal $559.00
2384 Hydraulic Swing Stance Knee Control only, or equal $2,422.00
2385 Polycentric 4 Bar Linkage Knee with Manual Lock $1,860.00
2399 Unlisted Prosthetic Additions BR
2400 Trans-Tibial Exoskeletal Finish $870.00
2401 Trans-Tibial Endoskeletal Mod. Finish $732.00
2402 Knee Disarticulation Exoskeletal Finish $1,115.00
2403 Knee Disarticulation Endoskeletal Modular Finish $904.00
2404 Trans-Femoral Exoskeletal Finish $1,112.00
2405 Trans-Femoral Endoskeletal Modular Finish $931.00
2406 Hip Disarticulation/Hemipelvectomy Endoskeletal Modular Finish $1,345.00
2407 Cosmetic Foam Connection Cap/Plate or equal $52.00
2408 Cosmetic Foam Cover Trans-Tibial, or equal $158.00
2409 Endoskeletal Cosmetic Foam Cover Trans-Femoral or equal $307.00
102 Specific Replacements
2421 Molded Distal Cushion $233.00
2422 Arch Filler with Elastic Foot Cover $272.00
2423 Knee Joint Covers (Pair) $240.00
2424 Shoulder Harness $424.00
2425 Back Check Strap (knee ext. control) $262.00
2426 Standard Sach Foot, or equal $385.00
2428 Single Axis Foot only, or equal $467.00
2430 Multiaxial Foot only, Gressinger or equal $1,123.00
2434 Tran-Tibial Socket Liner (Kemblo, Pelite, Alipast, Plastazote, or equal) $549.00
2435 Trans-Femoral (Kemblo, Pelite, Alipast, Plastazote, or equal) $606.00
2439 Above Knee/Below Knee (Silicone Gel, or equal) $831.00
2440 Urethane Socket Liner or equal $1,106.00
2444 Thigh Lacer, (corset) Non Molded $724.00
2445 Thigh Lacer, Gluteal/Ishial Weight Bearing, Molded $1,568.00
2447 Knee Joint, Upper Bar only (each) $560.00
2448 Knee Joint, Lower Bar only (each) $900.00
2449 Knee Joint, Complete (each) $998.00
2455 Pelvic Band $388.00
2456 Pelvic Joint, Upper Bar only (each) $718.00
2457 Pelvic Joint, Lower Bar only (each) $961.00
2460 Pelvic Control Belt (padded and lined) $322.00
2462 Silesian Bandage $343.00
2463 Trans-Tibial Waist Belt (padded and lined) $316.00
2464 Single Axis Ankle Joint, or equal $580.00
2470 Endoskeletal Cosmetic Foam Cover Trans-Tibial, or equal $770.00
2471 Endoskeletal Cosmetic Foam Cover Trans-Femoral, or equal $1,124.00
2472 Endoskeletal Cosmetic Foam Cover Hip Disarticulation $1,298.00
2473 Endoskeletal Cosmetic Foam Cover Hemi-pelvectomy $1,301.00
2475 Pre-Formed (Hydracadence Design) Cover $427.00
2476 PTB Cuff Suspension $256.00
2477 Neoprene or Latex Sleeve Suspension $300.00
2478 Hip Disartic Joint, Free Motion or equal $1,350.00
2479 Hip Disartic Joint with Lock or equal $1,464.00
2480 Hip Disartic Joint with Titanium or equal $2,560.00
2481 Trans-Tibial Fork Straps $301.00
2487 Unlisted Specific Lower Extremity Replacements BR
104 General Repairs
2493 Brief $127.00
2494 Minimal $194.00
2495 Limited $258.00
2496 Intermediate $383.00
2497 Extensive $512.00
2498 Comprehensive $605.00
2499 Unlisted General Repair Procedures BR
106 Partial Hand
2513 Functional Partial Hand Molded Socket, fitting, alignment and follow up $2,050.00
2514 Functional Opposition Post/Spatula $1,338.00
2519 Unlisted Partial Hand Procedures BR
108 Wrist Disarticulation
2531 W/D Molded Socket, fitting, alignment exoskeletal finish and follow-up $2,142.00
2535 Unlisted Wrist Procedures BR
110 Below Elbow
2550 Trans-Radial Molded Socket only, fitting, alignment and follow-up $1,742.00
2555 Unlisted Below Elbow Procedure BR
112 Elbow Disarticulation
2567 Elbow Disarticulation — Molded Socket only, fitting, alignment and follow-up $2,429.00
2569 Unlisted Elbow Procedures BR
114 Above Elbow
2581 Trans-Humeral Molded Socket Only, fitting, alignment and follow-up $2,300.00
2586 Unlisted Above Elbow Procedures BR
116 Shoulder Disarticulation
2597 Shoulder Disarticulation Molded Socket only, fitting, alignment and follow-up $3,253.00
2599 Unlisted Shoulder Procedures BR
118 Interscapular Thoracic
2612 Interscapular-Thoracic Molded Socket only, fitting, alignment and follow-up $3,583.00
2619 Unlisted Interscapular Procedures BR
130 Immediate Post Surgical Or Early Fitting Procedures
2660 Unlisted Upper Extremity Post-Surgical / Early Fitting Procedures BR
132 Preparatory Procedures
2661 Unlisted Upper Extremity Preparatory Procedures BR
134 Upper Extremity Additions
2662 Diagnostic Check Socket partial hand, wrist disarticulation, trans-radial $391.00
2663 Diagnostic Check Socket, elbow disarticulation, trans-humeral, shoulder disarticulation, inter-scapuler $451.00
2664 Wrist disarticulation Supra-styloid Suspension, Expandable wall socket $419.00
2665 Muenster or NW Supracondylar Suspension $383.00
2666 Suction Suspension $311.00
2667 Elbow Cable Lock Control $278.00
2668 Triceps Cuff/Pad with Flexible Dacron Hinges $382.00
2669 Standard Control Cable, Dual Action (E/D, Trans-humeral, S/D, Inter S/T) $322.00
2670 Universal Shoulder Joint, Exoskeletal or equal (each) $406.00
2671 Standard Control Cable (add 134-2676) $254.00
2672 Heavy Duty Control Cable (add to 134-2671
or 134-2669)
$18.00
2673 Teflon, or Equal, Cable Lining $33.00
2674 Hook to Hand, Cable Adapter $150.00
2675 Chest or Shoulder Saddle
Type Harness (unilateral)
$338.00
2676 Internal Locking Elbow Unit Exoskeletal, or equal $947.00
2677 Friction Elbow Unit, Exoskeletal or equal $728.00
2678 Friction Wrist Unit, round, oval or Wrist disarticulation, aluminum or delrin $146.00
2679 Friction Wrist Unit, round, oval or laminating
ring version
$217.00
2680 Step-Up Elbow Hinge $816.00
2681 Sliding Step-Up Elbow Hinge $914.00
2682 Stump Activated Locking Elbow Hinge $1,478.00
2683 Outside Locking Elbow Hinge, regular $1,300.00
2684 Northwestern Ring Harness, Unilateral, Fig. 9 Design $257.00
2685 Unlisted Upper Extremity Additions BR
2686 Northwestern Ring Harness Unilateral Fig. 8, Trans-radial $342.00
2687 Northwestern Ring Harness Bilateral $467.00
2688 Shoulder Saddle Unilateral-Singular $476.00
2690 Polycentric Elbow Hinge (Pair) $806.00
2691 Single Axis Elbow Hinge (Pair) $761.00
2692 Flexible Metal Elbow
Hinge (Pair)
$654.00
2693 Disconnect Locking Wrist Unit $219.00
2694 Flexion-Friction Wrist Unit $344.00
2696 Stainless Steel, Any Wrist, Add $431.00
2697 Lift Assist for Elbow Unit $297.00
2698 Shoulder Abduction Joint (Pair) $583.00
2699 Shoulder Flexion-Abduction Joint (Each) $450.00
2700 Wrist Insert, Stainless Steel, for Quick Disconnect Unit $92.00
2701 Shoulder Bulkhead Joint $378.00
2702 Modular Wrist Adaptor $123.00
2703 Modular Wrist Adaptor with Flexion $379.00
2704 Modular Forearm Tube $108.00
2705 Modular Upper Arm Tube $100.00
2706 Modular Rotation Adaptor for Hand and Upper Arm $96.00
2707 Modular Lamination Collar $71.00
2708 Modular Lamination Collar Adaptor $159.00
2709 Modular Elbow Joint with Passive Lock $368.00
2710 Modular Joint Lock, add to elbow $892.00
2711 Modular Universal Ball Friction Shoulder Joint $507.00
2712 Modular Pre-shaped Cosmetic Cover $131.00
2713 Modular Connection Ring or Flange for cover $65.00
2714 Trans-Radial Exoskeletal Finish $633.00
2715 Trans-Radial Endoskeletal Modular Finish (add modular components) $507.00
2716 Elbow Disarticulation Exoskeletal Finish $782.00
2717 Modular Finish (add modular components) $605.00
2718 Trans-Humeral Exoskeletal Finish $876.00
2719 Trans-Humeral Endoskeletal Modular Finish (add modular components) $694.00
2720 Shoulder Disarticulation Exoskeletal Finish $1,231.00
2721 Shoulder Disarticulation Endoskeletal Modular Finish (add modular components) $965.00
2722 Interscapular-Thoracic Exoskeletal Finish $1,313.00
2723 Interscapular-Thoracic Endoskeletal Modular Finish (add components) $1,048.00
136 Terminal Devices Hooks
2700 Model #3 $987.00
2701 Model #5 $501.00
2702 Model #5X $492.00
2703 Model #5XA $501.00
2704 Model #6 $1,680.00
2705 Model #7 $576.00
2706 Model #7LO $926.00
2707 Model #8 $501.00
2708 Model #8X $611.00
2709 Model #88X $511.00
2710 Model #10P $508.00
2711 Model #10X $509.00
2713 Model #12P $548.00
2714 Model #99X $506.00
2715 Model #555 $598.00
2716 Model #SS 555 $646.00
2720 "2" Load $1,737.00
2721 American Prosthetic Research Laboratory VC $1,554.00
2722 Wrist Flexion Unit $473.00
Hands
2730 Dorrance, VO $1,456.00
2731 American Prosthetic Research Laboratory VC $2,074.00
2732 Sierra VO $1,796.00
2733 Becker, Imperial $1,099.00
2734 Becker, Lock Grip $946.00
2738 Passive $278.00
2739 Child Mitt $237.00
2740 Bock, VC $1,234.00
2741 Bock, VO $631.00
2743 Production Glove $276.00
2744 Custom Glove $523.00
2746 TRS Adept B1 Terminal Device $996.00
2747 TRS Adept C2 Terminal Device $996.00
2748 TRS Adept E4 Terminal Device $932.00
2749 TRS Adept F3 Terminal Device $932.00
2750 TRS Adept Grip1 Terminal Device $1,556.00
2751 TRS Adept Grip2S Terminal Device $1,556.00
2752 TRS Adept Grip3 Terminal Device $1,612.00
2759 Unlisted Terminal Devices BR
138 Hand Restoration
2774 Partial Hand with Glove – all levels $2,053.00
2779 Unlisted Hand Restoration Procedures BR
145 General Modifications/Additions
2340 Brief $127.00
2341 Minimal $194.00
2342 Limited $258.00
2344 Intermediate $383.00
2345 Extensive $512.00
2346 Comprehensive $605.00
146 Specific (Replacement)
2860 Humeral Section for Shoulder Disarticulation $882.00
2861 Internal Locking Elbow $1,237.00
2862 Internal Locking Elbow with Lift Assist $1,510.00
2863 Outside Locking Hinges $1,505.00
2864 Control Cable, Complete $417.00
2865 Northwestern Ring Harness Unilateral $492.00
2866 Northwestern Ring Harness Bilateral $523.00
2867 Lift Assist for Elbow $459.00
2870 Unilateral Figure Eight Harness $480.00
2871 Bilateral Figure Eight Harness $516.00
2874 Unilateral Figure Eight Dual Control $517.00
2875 Bilateral Figure Eight Dual Control $702.00
2877 Unilateral Shoulder Saddle Single Control $572.00
2880 Unilateral Shoulder Saddle Dual Control $630.00
2881 Tricep Cuff $539.00
2882 Chest Strap (Shoulder Disarticulation) $441.00
2889 Unlisted Specified Replacements BR
148 General Repairs (Replacements)
2900 Brief $127.00
2901 Minimal $194.00
2902 Limited $258.00
2903 Intermediate $383.00
2904 Extensive $512.00
2905 Comprehensive $605.00
2909 Unlisted General Repair Procedures BR
156 Miscellaneous Supplies
2970 Prosthetic Socks (Lower or Upper Limb) Wool (Each) $27.00
2971 Prosthetic Sheath (Each) $15.00
2972 Hip Disarticulate (Wool) $41.00
2973 Daw Socks Wool (Each) $67.00
2974 Prosthetic Underhose (Pair) $59.00
2975 Shrinker Sock Below Knee or Above Knee $120.00
2977 6 Cotton Socks $49.00
2978 Cosmetic Stockings for Trans-Femoral Endoskeletal Prosthesis $88.00
2989 Unlisted Miscellaneous Supplies BR
Prestations — prothèses des membres

4   Sont payables à l'égard des prothèses des membres et des services y relatifs les prestations suivantes :

Code Prothèses, orthèses et autres appareils médicaux Montant des prestations
72 Prothèse pour amputation partielle du pied
2000 Semelle interne à faux bout avec arche longitudinale 1 116,00 $
2001 Emboîture moulée à hauteur de la cheville, à faux bout 1 686,00 $
2002 Emboîture moulée à hauteur de l'appui sous-rotulien, à faux bout

2 849,00 $

2003 Emboîture moulée (en plastique), à hauteur de la cheville, à faux bout 1775,00 $
2009 Autres techniques pour amputation partielle du pied S.R.
74 Prothèse de la cheville (Syme)
2022 Emboîture moulée, ajustement, alignement, type exosquelettique, suivi 2 662,00 $
2025 Autres techniques pour la cheville S.R.
76 Prothèse tibiale
2037 Emboîture moulée transtibiale seulement, ajustement, alignement et suivi 2 254,00 $
2045 Autres techniques tibiales S.R.
78 Prothèse tibio-fémorale
2058 Emboîture moulée transtibiale seulement, ajustement, alignement et suivi 3 167,00 $
2026 Autres techniques tibio-fémorales S.R.
80 Prothèse fémorale
2074 Emboîture moulée transfémorale seulement, ajustement, alignement et suivi 2 774,00 $
2085 Autres techniques fémorales S.R.
82 Prothèse coxo-fémorale
2097 Désarticulation de la hanche — emboîture moulée seulement, ajustement, alignement et suivi 4 246,00 $
2105 Autres techniques coxo-fémorales S.R.
84 Prothèse pour hémipelvectomie
2116 Hémipelvectomie — emboîture moulée seulement, ajustement, alignement et suivi 4 799,00 $
2119 Autres techniques pour hémipelvectomie S.R.
96 Techniques postopératoires immédiates ou techniques d'ajustement précoce
2222 Autres techniques postopératoires immédiates ou techniques d'ajustement précoce S.R.
97 Changements d'emboîtures préfabriquées
2228 Emboîture de jambe préfabriquée seulement, ajustement et alignement 1 149,00 $
2229 Emboîture de cuisse préfabriquée seulement, ajustement et alignement 1 341,00 $
2235 Autres techniques postopératoires immédiates ou techniques d'ajustement précoce — autres changements d'emboîtures préfabriquées S.R.
98 Techniques préparatoires tibiales (guérison retardée)
2251 Autres techniques préparatoires tibiales et transtibiales S.R.
99 Techniques préparatoires fémorales (guérison retardée)
2264 Autres techniques préparatoires fémorales et transfémorales S.R.
100 Composantes additionnelles
2275 Désarticulation de la cheville — emboîture d'essayage Syme 513,00 $
2276 Emboîture d'essayage tibiale 456,00 $
2277 Emboîture d'essayage tibio-fémorale 647,00 $
2278 Emboîture d'essayage fémorale 601,00 $
2279 Emboîture d'essayage coxo-fémorale 793,00 $
2280 Emboîture d'essayage pour hémipelvectomie 723,00 $
2284 Emboîture extensible pour prothèse Syme 557,00 $
2285 Appui sous-rotulien pour prothèse Syme 396,00 $
2286 Composant à fenêtre postérieure (de genre canadien) pour prothèse Syme 395,00 $
2287 Faux bout et recouvrement élastique du pied 157,00 $
2290 Manchon tibial en cuir 506,00 $
2300 Suspension à succion 392,00 $
2308 Composant tibial (en kemblo, pelite, alipast, plastazote ou l'équivalent) 297,00 $
2309 Composant fémoral (en kemblo, pelite, alipast, plastazote ou l'équivalent) 336,00 $
2310 Revêtement d'emboîture transfémorale flexible en thermo-plastique (ISNY en Thermlyn ou l'équivalent) 537,00 $
2311 Fémorale — tibiale (en gel de silicone ou l'équivalent) 711,00 $
2312 Revêtement d'emboîture en uréthane 1 016,00 $
2313 Revêtement d'emboîture trans-tibiale flexible en thermo-plastique (ISNY en Thermlyn ou l'équivalent) 368,00 $
2314 Coussin distal moulé 200,00 $
2316 Suspension sous- condylienne moulée, P.T.S. ou semblable 297,00 $
2318 Revêtement de suspension en latex 232,00 $
2319 Embrasse de suspension P.T.B. (préfabriquée — installée) 175,00 $
2320 Articulations de genou (la paire) 915,00 $
2322 Recouvrements d'articulations (la paire) 145,00 $
2324 Cuissard lacé non moulé 562,00 $
2326 Cuissard lacé pour le gluteus et l'ischion, moulé 1 126,00 $
2328 Sangle à bretelles 175,00 $
2330 Sangle de blocage d'extension 195,00 $
2332 Ceinture pelvienne tissée 180,00 $
2334 Ceinture pelvienne rembourée et doublée 195,00 $
2336 Ceinture de contrôle pelvien, légère 226,00 $
2338 Ceinture de contrôle pelvien, rembourée et doublée 238,00 $
2340 Articulation pelvienne 624,00 $
2342 Bande pelvienne 152,00 $
2344 Ceinture silésienne 223,00 $
2345 Harnais à l'épaule 348,00 $
2346 Âme externe, pied S.A.C.H. 1 869,00 $
2347 Pied S.A.C.H. standard ou l'équivalent 188,00 $
2348 Cheville ou pied articulé monoaxial seulement ou l'équivalent 241,00 $
2349 Pied dynamique ou l'équivalent 1 096,00 $
2350 Cheville ou pied articulé multiaxial seulement, de Gressinger ou l'équivalent 898,00 $
2351 Articulation coxo-fémorale à verrou ou l'équivalent 893,00 $
2352 Articulation coxo-fémorale en titane ou l'équivalent 1 990,00 $
2353 Articulation coxo-fémorale à flexion libre ou l'équivalent 779,00 $
2354 Dispositif rotatif à verrou ou l'équivalent 843,00 $
2355 Dispositif rotatif axial ou l'équivalent 756,00 $
2356 Pièce de fixation d'emboîture ou l'équivalent 99,00 $
2357 Adapteur d'emboîture avec pyramide d'ancrage laminée ou l'équivalent 133,00 $
2358 Adapteur d'emboîture orientable avec pyramide d'ancrage laminée ou l'équivalent 221,00 $
2359 Adapteur pour tuyau en aluminium ou l'équivalent 211,00 $
2360 Adapteur de pince pour tuyau en aluminium ou l'équivalent 218,00 $
2361 Adapteur d'emboîture avec pyramide en aluminium ou l'équivalent 141,00 $
2362 Adapteur d'emboîture avec support fileté pour recevoir la pyramide ou l'équivalent 168,00 $
2363 Adapteur d'emboîture orientable ou l'équivalent 205,00 $
2364 Adapteur de pied S.A.C.H. à la cheville, modulaire ou palier exosquelettique 156,00 $
2365 Adapteur de pied articulé monoaxial, modulaire ou palier exosquelettique 349,00 $
2366 Adapteur de pied articulé monoaxial, modulaire ou palier exosquelettique 461,00 $
2367 Taquet pour revêtement ou l'équivalent 433,00 $
2368 Adapteur d'emboîture en thermo-plastique ou l'équivalent 319,00 $
2369 Genou ou segment jambier à axe simple avec réglage à friction ou l'équivalent 609,00 $
2370 Genou et segment jambier à axe simple et à verrouillage manuel ou l'équivalent 757,00 $
2371 Genou de sécurité à axe simple et à friction variable, avec mécanisme de régulation de la phase d'oscillation et de la phase de sustentation du pas ou l'équivalent 959,00 $
2372 Genou à axe simple et à friction variable, avec mécanisme de régulation de la phase d'oscillation du pas ou l'équivalent 974,00 $
2375 Genou pneumatique ou hydra-pneumatique à axe simple, mécanisme de régulation de la phase d'oscillation du pas 2 962,00 $
2376 Genou pneumatique à axe simple, mécanisme de régulation de la friction, de la phase d'oscillation et de la phase de sustentation du pas 1 145,00 $
2380 Genou polycentrique à quatre biellettes ou l'équivalent 1 538,00 $
2381 Genou polycentrique, mécanisme de régulation de la friction (S-N-S) avec dispositif facilitant l'extension ou l'équivalent 1 793,00 $
2382 Cadre de genou modulaire en aluminium seulement ou l'équivalent (plus mécanisme de régulation) 2 863,00 $
2383 Genou ou segment jambier à axe simple, bois, de Durathane ou l'équivalent 559,00 $
2384 Régulation hydraulique de la phase d'oscillation et de la phase de sustentation du pas seulement ou l'équivalent 2 422,00 $
2385 Genou polycentrique à quatre biellettes à verrou manuel 1 860,00 $
2399 Autres composantes additionnelles S.R.
2400 Prothèse transtibiale exosquelettique 870,00 $
2401 Prothèse transtibiale endosquelettique modulaire 732,00 $
2402 Prothèse du genou exosquelettique 1 115,00 $
2403 Prothèse du genou endosquelettique modulaire 904,00 $
2404 Prothèse transfémorale exosquelettique 1 112,00 $
2405 Prothèse transfémorale endosquelettique modulaire 931,00 $
2406 Désarticulation de la hanche — hémipelvectomie, prothèse endosquelettique modulaire 1 345,00 $
2407 Pièce de raccordement esthétique en mousse synthétique ou l'équivalent 52,00 $
2408 Revêtement esthétique transtibial en mousse synthétique ou l'équivalent 158,00 $
2409 Revêtement esthétique transfémoral endosquelettique ou l'équivalent 307,00 $
102 Remplacements précis
2421 Coussin distal moulé 233,00 $
2422 Faux bout avec recouvrement élastique du pied 272,00 $
2423 Recouvrement des articulations du genou (la paire) 240,00 $
2424 Harnais à l'épaule 424,00 $
2425 Courroie de blocage d'extension (réglage de l'extension du genou) 262,00 $
2426 Pied S.A.C.H. standard ou l'équivalent 385,00 $
2428 Pied uniaxial seulement ou l'équivalent 467,00 $
2430 Pied multiaxial seulement, de Gressinger ou l'équivalent 1 123,00 $
2434 Revêtement d'emboîture transtibiale (en kemblo, pelite, alipast, plastazote ou l'équivalent) 549,00 $
2435 Transfémorale (en kemblo, pelite, alipast, plastazote ou l'équivalent) 606,00 $
2439 Fémorale — tibiale (en gel de silicone ou l'équivalent) 831,00 $
2440 Revêtement d'emboîture en uréthane ou l'équivalent

1 106,00 $

2444 Cuissard lacé, non moulé 724,00 $
2445 Cuissard lacé, support fessier ou ischiatique du poids corporel, moulé 1 568,00 $
2447 Articulation de genou, biellette supérieure seulement (chacune) 560,00 $
2448 Articulation de genou, biellette inférieure seulement (chacune) 900,00 $
2449 Articulation complète de genou (chacune) 998,00 $
2455 Bande pelvienne 388,00 $
2456 Articulation pelvienne, biellette supérieure seulement (chacune) 718,00 $
2457 Articulation pelvienne, biellette inférieure seulement (chacune) 961,00 $
2460 Ceinture de contrôle pelvien rembourrée et doublée 322,00 $
2462 Ceinture silésienne 343,00 $
2463 Ceinture pelvienne de suspension pour prothèse tibiale (rembourrée et doublée) 316,00 $
2464 Articulation monoaxiale de la cheville ou l'équivalent 580,00 $
2470 Revêtement esthétique tibial endosquelettique, en mousse synthétique ou l'équivalent 770,00 $
2471 Revêtement esthétique fémoral endosquelettique, en mousse synthétique ou l'équivalent 1 124,00 $
2472 Revêtement esthétique endosquelettique pour prothèse de hanche, en mousse synthétique 1 298,00 $
2473 Revêtement esthétique endosquelettique pour hémi-pelvectomie, en mousse synthétique 1 301,00 $
2475 Revêtement préformé (de genre hydra-cadence) 427,00 $
2476 Embrasse de suspension — appui sous-rotulien 256,00 $
2477 Revêtement de suspension en latex 300,00 $
2478 Articulation coxo-fémorale normale à flexion libre ou l'équivalent 1 350,00 $
2479 Articulation coxo-fémorale à verrou ou l'équivalent 1 464,00 $
2480 Articulation coxo-fémorale en titane ou l'équivalent 2 560,00 $
2481 Sangles tibiales à bretelles 301,00 $
2487 Autres remplacements spécifiques aux membres inférieurs S.R.
104 Réparations générales
2493 Brèves 127,00 $
2494 Minimes

194,00 $

2495 Limitées 258,00 $
2496 Intermédiaires 383,00 $
2497 Importantes 512,00 $
2498 Complètes 605,00 $
2499 Autres réparations générales S.R.
106 Prothèse pour amputation partielle de la main
2513 Amputation partielle de la main, emboîture moulée fonctionnelle, ajustement, alignement et suivi 2 050,00 $
2514 Dispositif d'opposition fonctionnel 1 338,00 $
2519 Autres techniques pour amputation partielle de la main S.R.
108 Prothèse pour désarticulation du poignet
2531 Emboîture moulée exosquelettique, ajustement, alignement et suivi 2 142,00 $
2535 Autres techniques pour le poignet S.R.
110 Prothèse cubitale
2550 Emboîture moulée transradiale seulement, ajustement, alignement et suivi 1 742,00 $
2555 Autres techniques cubitales S.R.
112 Prothèse cubito-humérale
2567 Désarticulation du coude — emboîture moulée seulement, ajustement, alignement et suivi 2 429,00 $
2569 Autres techniques cubito-humérales S.R.
114 Prothèse humérale
2581 Emboîture moulée transhumérale seulement, ajustement, alignement et suivi 2 300,00 $
2586 Autres techniques humérales S.R.
116 Prothèse gléno-humérale
2597 Désarticulation de l'épaule — emboîture moulée seulement, ajustement, alignement et suivi 3 253,00 $
2599 Autres techniques gléno-humérales S.R.
118 Prothèse interscapulothoracique
2612 Emboîture moulée interscapulothoracique seulement, ajustement, alignement et suivi 3 583,00 $
2619 Autres techniques interscapulaires S.R.
130 Techniques postopératoires immédiates ou techniques d'ajustement précoce
2660 Autres techniques d'ajustement postchirurgical et précoce aux membres supérieurs S.R.
132 Techniques préparatoires
2661 Autres techniques préparatoires aux membres supérieurs S.R.
134 Composantes additionnelles pour les membres supérieurs
2662 Emboîture d'essayage diagnostique pour amputation partielle de la main, désarticulation du poignet, amputation transradiale 391,00 $
2663 Emboîture d'essayage diagnostique pour désarticulation du coude, amputation transhumérale, désarticulation de l'épaule, désarticulation inter-scapulaire 451,00 $
2664 Suspension sus-styloïde pour désarticulation du poignet, emboîture extensible 419,00 $
2665 Suspension sus-condylienne de Muenster ou de NW 383,00 $
2666 Suspension à succion 311,00 $
2667 Régulation du verrou à câble au coude 278,00 $
2668 Embrasse et coussin tricipitaux avec articulation charnière flexible en Dacron 382,00 $
2669 Câble de régulation standard, à double action (désarticulation du coude, amputation transhumérale, désarticulation de l'épaule, désarticulation interscapulaire) 322,00 $
2670 Articulation universelle de l'épaule, exosquelettique ou l'équivalent (chacune) 406,00 $
2671 Câble de régulation normal (ajout au code 134-2676) 254,00 $
2672 Câble de régulation très résistant (ajout au code 134-2671 ou 134-2669) 18,00 $
2673 Revêtement de câble en téflon ou l'équivalent 33,00 $
2674 Adaptateur de câble pour transformation de la main au crochet 150,00 $
2675 Courroie de suspension thoracique ou à l'épaule en forme de selle (unilatérale) 338,00 $
2676 Système de verrouillage interne au coude, exosquelettique ou l'équivalent 947,00 $
2677 Unité de friction au coude, exosquelettique ou l'équivalent 728,00 $
2678 Unité de friction au poignet, ronde, ovale ou désarticulation du poignet, en aluminium ou en Delrin 146,00 $
2679 Unité de friction au poignet, ronde, ovale ou avec anneau laminé 217,00 $
2680 Articulation du coude à surmultiplication 816,00 $
2681 Articulation du coude à surmultiplication coulissante 914,00 $
2682 Charnière de blocage commandée par moignon — au coude 1 478,00 $
2683 Charnière de blocage externe au coude, normale 1 300,00 $
2684 Courroie de suspension à anneau de Northwestern, unilatérale, modèle fig. 9 257,00 $
2685 Autres composantes additionnelles pour les membres supérieurs S.R.
2686 Courroie de suspension à anneau de Northwestern, unilatérale, modèle fig. 8 342,00 $
2687 Courroie de suspension à anneau de Northwestern, bilatérale 467,00 $
2688 Courroie de suspension unilatérale simple en forme de selle 476,00 $
2690 Articulations polycentriques (la paire) 806,00 $
2691 Articulations à pivot unique (la paire) 761,00 $
2692 Articulations métalliques flexibles (la paire) 654,00 $
2693 Poignet à désengagement et à verrou 219,00 $
2694 Poignet permettant la flexion et la friction 344,00 $
2696 Poignet en acier inoxydable, ajouter 431,00 $
2697 Mécanisme de flexion pour le coude 297,00 $
2698 Articulations gléno-humérales permettant l'abduction (la paire) 583,00 $
2699 Articulation gléno-humérale permettant la flexion et l'abduction (chacune) 450,00 $
2700 Renfort au poignet, en acier inoxydable, pour unité à dégagement rapide 92,00 $
2701 Articulation à cloison de l'épaule 378,00 $
2702 Adapteur modulaire — poignet 123,00 $
2703 Adapteur modulaire — poignet — flexion 379,00 $
2704 Tuyau modulaire — avant-bras 108,00 $
2705 Tuyau modulaire — bras 100,00 $
2706 Dispositif rotatif modulaire — main et bras 96,00 $
2707 Collier modulaire laminé 71,00 $
2708 Adapteur pour collier modulaire laminé 159,00 $
2709 Articulation modulaire du coude avec système de verrouillage passif 368,00 $
2710 Verrou modulaire, ajout au coude 892,00 $
2711 Articulation universelle de l'épaule, à rotule, modulaire 507,00 $
2712 Revêtement esthétique modulaire préformé 131,00 $
2713 Anneau d'engagement modulaire ou collerette pour revêtement 65,00 $
2714 Transradial, exosquelettique 633,00 $
2715 Transradial, endosquelettique modulaire (ajouter composantes modulaires) 507,00 $
2716 Désarticulation du coude, exosquelettique 782,00 $
2717 Modulaire (ajouter composantes modulaires) 605,00 $
2718 Transhuméral, exosquelettique 876,00 $
2719 Transhuméral, endosquelettique modulaire (ajouter composantes modulaires) 694,00 $
2720 Désarticulation de l'épaule, exosquelettique 1 231,00 $
2721 Désarticulation de l'épaule, endosquelettique modulaire (ajouter composantes modulaires) 965,00 $
2722 Interscapulo-thoracique, exosquelettique 1 313,00 $
2723 Interscapulo-thoracique, endosquelettique modulaire (ajouter composantes) 1 048,00 $
136 Pièce terminale — crochets
2700 Modèle no 3 987,00 $
2701 Modèle no 5 501,00 $
2702 Modèle no 5X 492,00 $
2703 Modèle no 5XA 501,00 $
2704 Modèle no 6 1 680,00 $
2705 Modèle no 7 576,00 $
2706 Modèle no 7LO 926,00 $
2707 Modèle no 8 501,00 $
2708 Modèle no 8X 611,00 $
2709 Modèle no 88X 511,00 $
2710 Modèle no 10P 508,00 $
2711 Modèle no 10X 509,00 $
2713 Modèle no 12P 548,00 $
2714 Modèle no 99X 506,00 $
2715 Modèle no 555 598,00 $
2716 Modèle no SS 555 646,00 $
2720 À charge double («2») 1 737,00 $
2721 Crochet à fermeture active (F.A.) de l'American Prosthetic Research Laboratory 1 554,00 $
2722 Poignet permettant la flexion 473,00 $
Main
2730 Main Dorrance à ouverture active (O.A.) 1 456,00 $
2731 Main à fermeture active (F.A.) de l'American Prosthetic Research Laboratory 2 074,00 $
2732 Main Sierra à ouverture active (O.A.) 1 796,00 $
2733 Main Becker Imperial 1 099,00 $
2734 Main Becker avec prise à verrou 946,00 $
2738 Main passive 278,00 $
2739 Moufle pour enfants 237,00 $
2740 Main Bock à fermeture active (F.A.) 1 234,00 $
2741 Main Bock à ouverture active (O.A.) 631,00 $
2743 Gant commercial 276,00 $
2744 Gant sur mesure 523,00 $
2746 Pièce terminale TRS Adept B1 996,00 $
2747 Pièce terminale TRS Adept C2 996,00 $
2748 Pièce terminale TRS Adept E4 932,00 $
2749 Pièce terminale TRS Adept F3 932,00 $
2750 Pièce terminale TRS Adept Grip1 1 556,00 $
2751 Pièce terminale TRS Adept Grip2S 1 556,00 $
2752 Pièce terminale TRS Adept Grip3 1 612,00 $
2759 Autres pièces terminales S.R.
138 Reconstitution cosmétique de la main
2774 Main partielle avec gant — tous les degrés 2 053,00 $
2779 Autres techniques de reconstitution cosmétique de la main S.R.
145 Modifications générales ou composantes additionnelles
2340 Brèves 127,00 $
2341 Minimes 194,00 $
2342 Limitées 258,00 $
2344 Intermédiaires 383,00 $
2345 Importantes 512,00 $
2346 Complètes 605,00 $
146 Remplacements précis
2860 Section humérale d'une prothèse gléno-humérale 882,00 $
2861 Coude à verrou interne 1 237,00 $
2862 Coude à verrou interne avec mécanisme de flexion 1 510,00 $
2863 Articulations à verrou externe 1 505,00 $
2864 Câble de contrôle, au complet 417,00 $
2865 Courroie de suspension de Northwestern, unilatérale 492,00 $
2866 Courroie de suspension de Northwestern, bilatérale 523,00 $
2867 Mécanisme de flexion pour le coude 459,00 $
2870 Courroie de suspension unilatérale en forme de huit 480,00 $
2871 Courroie de suspension bilatérale en forme de huit 516,00 $
2874 Courroie de suspension unilatérale à contrôle double en forme de huit 517,00 $
2875 Courroie de suspension bilatérale à contrôle double en forme de huit 702,00 $
2877 Courroie de suspension unilatérale à contrôle simple en forme de selle 572,00 $
2880 Courroie de suspension unilatérale à contrôle double en forme de selle 630,00 $
2881 Embrasse tricipitale 539,00 $
2882 Sangle thoracique (prothèse gléno-humérale) 441,00 $
2889 Autres remplacements précis S.R.
148 Réparations générales (remplacements)
2900 Brèves 127,00 $
2901 Minimes 194,00 $
2902 Limitées 258,00 $
2903 Intermédiaires 383,00 $
2904 Importantes 512,00 $
2905 Complètes 605,00 $
2909 Autres réparations générales S.R.
156 Matériel divers
2970 Bas prothétiques en laine (membres inférieurs ou supérieurs) (chacun) 27,00 $
2971 Gaine prothétique (chacune) 15,00 $
2972 Revêtement pour désarticulation de la hanche (en laine) 41,00 $
2973 Bas Daw en laine (chacun) 67,00 $
2974 Sous-bas prothétiques (la paire) 59,00 $
2975 Bas de compression en-dessous ou au-dessus du genou 120,00 $
2977 6 bas de coton 49,00 $
2978 Bas esthétiques pour prothèse transfémorale endosquelettique 88,00 $
2989 Autre matériel S.R.
Books and records

4.1(1)   A certified prosthetist or orthotist who provides prosthetic or orthotic devices and services that are insured services must make and maintain, in accordance with established and recognized accounting procedures and practices, books and records respecting the devices and services, including any particular books and records that the minister may in writing require.

Registres et dossiers

4.1(1)   Tout prothésiste ou orthésiste agréé qui fournit des prothèses ou des orthèses ou des services y relatifs qui sont assurés tient, selon les méthodes comptables établies et reconnues, des registres et des dossiers à cet égard, y compris ceux que peut exiger le ministre par écrit.

4.1(2)   A book or record made under subsection (1) must be maintained for at least two years after the device or service was provided.

M.R. 58/2010

4.1(2)   Les registres et les dossiers sont conservés pendant au moins deux ans après la fourniture de l'appareil ou du service.

R.M. 58/2010

Artificial eye benefits

5(1)   Subject to subsection (2), the amount to be paid in respect of artificial eyes and services is 75% of the cost of the artificial eyes and services.

Prestations — yeux artificiels

5(1)   Sous réserve du paragraphe (2), les montants payables à l'égard des yeux artificiels et des services y relatifs correspondent à 75 % de leur coût.

5(2)   The maximum amounts to be paid in respect of artificial eyes and services are as follows:

Stock eye fitted to patient: $770
Custom eye fitted to patient: $1,500
Personalized custom fitted to patient: $1,800
Cosmetic shell eye fitted to patient: $2,300
Building-up and refitting

in areas not visible:

$230

in areas visible:

$400
Revein and resurface

revein and resurface:

$280

build-up revein and resurface:

$400
Repolishing: $40

M.R. 155/2022

5(2)   Les montants maximaux payables à l'égard des yeux artificiels et des services y relatifs sont les suivants :

Œil stock ajusté au patient : 770 $
Œil fait sur mesure ajusté au patient : 1 500 $
Œil personnalisé ajusté au patient : 1 800 $
Œil capside cosmétique ajusté au patient : 2 300 $
Construction et réajustement

dans les zones invisibles :

230 $

dans les zones visibles :

400 $
Réfection des veines et des surfaces

réfection des veines et des surfaces :

280 $

réfection des veines et des surfaces par recouvrement :

400 $
Repolissage : 40 $

R.M. 155/2022

Breast prostheses and brassiere benefits

6(1)   An insured person who has had a single or bilateral mastectomy is to be paid, at the insured person's option, either of the following amounts (as set out in clause (a) and clause (b)) in respect of breast prostheses and brassieres:

(a) a benefit of

(i) an amount not exceeding $400.00 per prosthesis as reimbursement for

(A) one prosthesis every two years in the case of a single mastectomy, or

(B) two prostheses every two years in the case of a bilateral mastectomy, and

(ii) an amount not exceeding $50.00 every two years towards the purchase of a brassiere;

(b) a benefit of

(i) an amount not exceeding $800.00 per prosthesis as reimbursement for

(A) one prosthesis every four years in the case of a single mastectomy, or

(B) two prostheses every four years in the case of a bilateral mastectomy, and

(ii) an amount not exceeding $100.00 every four years towards the purchase of a brassiere.

Prestations — prothèses mammaires et soutiens-gorge

6(1)   L'assurée qui a subi une mastectomie simple ou bilatérale a droit, selon son choix, à l'une ou l'autre des prestations indiquées aux alinéas a) et b) ci-dessous à titre de remboursement pour l'achat de prothèses mammaires et de soutiens-gorge :

a) une prestation maximale de :

(i) 400 $ par prothèse pour l'achat d'une ou de deux prothèses tous les deux ans, selon qu'il s'agit d'une mastectomie simple ou bilatérale,

(ii) 50 $ tous les deux ans pour l'achat d'un soutien-gorge;

b) une prestation maximale de :

(i) 800 $ par prothèse pour l'achat d'une ou de deux prothèses tous les quatre ans, selon qu'il s'agit d'une mastectomie simple ou bilatérale,

(ii) 100 $ tous les quatre ans pour l'achat d'un soutien-gorge.

6(2)   Despite subsection (1), the minister may approve the provision of a benefit specified in that subsection for the purchase or replacement of a prosthesis or a brassiere, other than in accordance with the time frame chosen by the insured person under that subsection, if that purchase or replacement is recommended by CancerCare Manitoba.

M.R. 163/2015

6(2)   Malgré le paragraphe (1), le ministre peut approuver le paiement d'une prestation indiquée à ce paragraphe en vue de l'achat ou du remplacement d'une prothèse mammaire ou d'un soutien-gorge à un autre intervalle que celui qu'a choisi l'assurée en vertu de cette disposition si Action cancer Manitoba le recommande.

R.M. 163/2015

Breast prostheses and brassieres — benefits if no mastectomy

6.1   The minister may approve the provision of a benefit specified in subsection 6(1) to a person who has not had a mastectomy if CancerCare Manitoba recommends that such a benefit be provided.

M.R. 163/2015

Prestations en l'absence d'une mastectomie — prothèses mammaires et soutiens-gorge

6.1   Le ministre peut approuver le paiement d'une prestation indiquée au paragraphe 6(1) à une personne qui n'a pas subi une mastectomie si Action cancer Manitoba le recommande.

R.M. 163/2015

Orthopaedic shoe benefits

7   The amounts to be paid in respect of orthopaedic shoes and alterations for orthopaedic shoes for children under 18 years of age are as follows:

(a) 50% of the cost of stock shoes to a maximum of $27.80 per pair, plus $5.55 per pair for shoe alterations, to a total of two pairs of shoes and alterations within a 12 month period;

(b) 50% of the cost of shoes for children with different size feet to a maximum of $41.80 per pair, plus $5.55 per pair for shoe alterations, to a total of two pairs of shoes and alterations within a 12 month period; and

(c) 50% of the cost of custom made shoes to a maximum of $139.50 per pair, to a total of two pairs within a 12 month period.

Prestations — chaussures orthopédiques

7   Les montants indiqués ci-après sont payables relativement aux chaussures orthopédiques pour enfants de moins de 18 ans et aux modifications apportées à de telles chaussures :

a) 50 % du coût des chaussures de magasin, jusqu'à concurrence de 27,80 $ la paire, plus 5,55 $ la paire pour les modifications pour un total de deux paires de chaussures et deux modifications pendant toute période de 12 mois;

b) 50 % du coût des chaussures pour enfants ayant des pieds de tailles différentes, jusqu'à concurrence de 41,80 $ la paire, plus 5,55 $ la paire pour les modifications pour un total de deux paires de chaussures et deux modifications pendant toute période de 12 mois;

c) 50 % du coût des chaussures faites sur mesure, jusqu'à concurrence de 139,50 $ la paire, pour un total de deux paires pendant toute période de 12 mois.

SERVICES PRESCRIBED BY AN OTOLARYNGOLOGIST OR AUDIOLOGIST

SERVICES PRESCRITS PAR UN OTOLARYNGOLOGISTE OU PAR UN AUDIOLOGISTE

Hearing aid benefits

8(1)   Subject to this section, the maximum amounts to be paid in respect of hearing aids for children under 18 years of age are the usual and customary prices up to the amounts set out as follows when provided by a licensed hearing aid dealer:

(a) hearing aid: landed invoice cost to a maximum of

(i) $500.00 per analog hearing aid, and

(ii) $1800.00 per digital/programmable hearing aid;

(b) dispensing fee:

$250.00

(in the case of binaural hearing aids, the dispensing fee for the second hearing aid is $150.00);

(c) taking ear impression:

$20.00;

(d) ear mold: landed invoice cost to a maximum of $48.00 per ear mold (including checking the fit and efficacy of the ear mold);

(e) hearing examination if requested by an audiologist or otolaryngologist:

air and bone conductionaudiogram:

$ 7.45

speech tests (including air and bone):

$11.80

suprathreshold test:  Add

$ 1.80;

(f) impedance audiometry:

$14.85;

(g) hearing aid selection if requested by an audiologist or otolaryngologist (includes testing and recommendation for amplification, electroacoustical modification, etc.)

monaural:

$14.85

binaural:

$22.40;

(h) hearing aid orientation visit: $14.85, (includes instructions on the proper use and maintenance of the hearing aid, adapting to amplification and the provision of informational brochures and other printed material);

(i) follow-up visits for fitting checks, etc.: up to two visits within 90 days of purchase of hearing aid:

$7.45 per visit;

(j) validation testing where appropriate sound field test equipment or other accepted means are available:

$29.85;

(k) electroacoustic test

monaural:

$14.85

binaural:

$28.75.

Prestations — prothèses auditives

8(1)   Sous réserve du présent article, les montants maximaux payables relativement aux prothèses auditives pour les enfants de moins de 18 ans sont les prix qu'un détaillant de prothèses auditives titulaire d'un permis exige couramment pour la vente de telles prothèses, jusqu'à concurrence des montants indiqués ci-après :

a) prothèse auditive : coût facturé en magasin, jusqu'à concurrence de :

(i) 500 $ par prothèse analogique,

(ii) 1800 $ par prothèse numérique/ programmable;

b) honoraires de préparation : 

250 $

et dans le cas de prothèses auditives biauriculaires, les honoraires de préparation de la deuxième prothèse sont de 150 $;

c) prise d'empreinte de l'oreille : 

20 $;

d) embout : coût facturé en magasin, jusqu'à concurrence de 48 $ par embout, y compris la vérification de l'ajustement et de l'efficacité de l'embout;

e) examen auditif demandé par un audiologiste ou un otolaryngologiste :

audiogramme de conduction aérienne et osseuse :

7,45 $

épreuves d'orthophonie, notamment aérienne et osseuse :

11,80 $

épreuve supraliminaire :  Ajouter

1,80 $;

f) audiométrie d'impédance :

14,85 $;

g) sélection de la prothèse auditive, si cela est demandé par un audiologiste ou un otolaryngologiste, y compris les essais et les recommandations en vue de l'amplification, de la modification électro-acoustique, etc. :

monoauriculaire :

14,85 $

biauriculaire :

22,40 $;

h) visite de familiarisation aux prothèses auditives : 14,85 $, y compris les directives sur l'utilisation et l'entretien appropriés de la prothèse, l'adaptation à l'amplification et les brochures d'information et autres imprimés;

i) visites de rappel pour vérification de l'ajustement, etc. pour un total de deux visites dans les 90 jours qui suivent l'achat de la prothèse auditive : 

7,45 $ par visite;

j) épreuve de validation lorsqu'il est possible d'utiliser du matériel approprié d'épreuve du son sur place ou d'autres moyens reconnus :

29,85 $;

k) épreuve électro-acoustique :

monoauriculaire :

14,85 $

biauriculaire :

28,75 $.

8(2)   Regular servicing and cleaning, instrument warranty, providing a suitable hearing aid while a hearing aid is away for repair, and CROS or bi-CROS aids are included in the amounts set out in clauses (1)(a) to (k).

8(2)   Les frais relatifs à l'entretien et au nettoyage courants, à la garantie des appareils, à la fourniture d'une prothèse auditive convenable en cas de réparation d'une autre prothèse et aux appareils C.R.O.S. ou Bicros sont inclus dans les montants indiqués aux alinéas (1)a) à k).

8(3)   The amount to be paid under this section to each family registrant or single person is 80% of the amounts set out in clauses (1)(a) to (k) that is in excess of $75.

8(3)   Les montants payables en vertu du présent article à chaque chef de famille ou à chaque personne correspondent à 80 % des montants indiqués aux alinéas (1)a) à k) en sus de 75 $.

8(4)   It is a condition of payment under this section that the medical practitioner specializing in otolaryngology or audiologist who provides the service provide the minister with a report in the form and containing the information requested by the minister.

8(4)   Afin de recevoir les paiements prévus au présent article, l'otolaryngologiste ou l'audiologiste qui fournit des services est tenu de remettre au ministre un rapport revêtant la forme et contenant les renseignements que celui-ci demande.

8(5)   The following are not insured services:

(a) replacement of a hearing aid during the 48 month period following purchase, unless an additional hearing aid is medically required and supported by an otolaryngologist and audiologist;

(b) repairs after the expiration of a warranty period;

(c) replacement batteries;

(d) replacement ear molds or additional ear molds.

M.R. 34/95; 87/99

8(5)   Ne sont pas des services assurés :

a) le remplacement d'une prothèse auditive dans les 48 mois qui suivent son achat, sauf si une prothèse auditive additionnelle est médicalement nécessaire et que ce fait soit attesté par un otolaryngologiste et un audiologiste;

b) les réparations faites après l'expiration d'une période de garantie;

c) les piles de rechange;

d) les embouts de rechange ou additionnels.

R.M. 34/95; 87/99

Telecommunication device benefits

9(1)   The amounts to be paid in respect of a telecommunication device for persons assessed as profoundly deaf or speech impaired is 80% in excess of $75., to a maximum of $428.

Prestations — dispositifs de télécommunication

9(1)   Les montants payables à l'égard d'un dispositif de télécommunication pour les sourds profonds et les mal-parlants profonds sont de 80 % de la somme en sus de 75 $, jusqu'à concurrence de 428 $.

9(2)   The following are not insured services:

(a) replacement of a telecommunication device during the 60 month period following purchase unless a replacement is medically required and supported by an otolaryngologist or audiologist; and

(b) repairs.

M.R. 4/96

9(2)   Les services suivants ne sont pas des services assurés :

a) le remplacement d'un dispositif de télécommunication dans les 60 mois qui suivent son achat, sauf si le remplacement est médicalement nécessaire et est attesté par un otolaryngologiste ou un audiologiste;

b) les réparations.

R.M. 4/96

GLASSES AND CONTACT LENSES FOR SENIORS

LUNETTES ET LENTILLES CORNÉENNES POUR LES PERSONNES ÂGÉES

Benefits

10(1)   The amount to be paid in respect of persons 65 years of age and over for eyeglasses or contact lenses or both is 80% in excess of a $50. deductible in accordance with the maximum amounts set out in this section, calculated on the basis of the lesser of the maximum amounts set out or the amount of the actual charges.

Prestations

10(1)   Les montants payables à l'égard des personnes âgées de 65 ans et plus pour des lunettes ou des lentilles cornéennes ou les deux correspondent à 80 % de la somme qui excède la franchise de 50 $. Cette somme est déterminée en prenant le montant maximal applicable indiqué ci-après ou le montant des frais réels, selon le moins élevé des deux.

Eyeglasses

10(2)   The amount to be paid in respect of eyeglasses is as follows:

(1) Optical Dispensing Fees (Eyeglasses)

(a) Unifocal Lenses with

(i) new frame: max. $29.50

(ii) own frame: max. $17.50

(b) Bifocal Lenses with

(i) new frame: max. $35.50

(ii) own frame: max. $22.50

(c) Trifocal Lenses with

(i) new frame: max. $40.

(ii) own frame: max. $27.

(d) Post Cataract Lenses: max. $45.

(e) Aspheric Microscopic or Telescopic Spectacle: max. $45.

(2) Materials

(a) Frames

(i) Standard: max. $18.

(ii) Non standard (Medically required for post cataract, high plus or minus, facial irregularities): max. $28.

(b) Lenses, per lense

(i) Single Vision

Sphere Cylinder ($)
(A)  Pla – 4.00 6.00
0.25 – 2.00 8.00
2.25 – 4.00 10.00
4.25 – 6.00 15.50
(B) 4.25 – 8.00 9.00
0.25 – 2.00 13.50
2.25 – 4.00 16.00
4.25 – 6.00 20.00

(C) For sphere over 8.00

add 6.00(1)

(D) For cylinder over 6.00

add 5.00(2)

(ii) Flat Segment Bifocals

add 2.00(3)

Over 3.00 power

add 4.00

(iii) Round Segment Bifocals add 7.50(3)

Over 3.00 power

add 4.00

(iv) Flat Segment Trifocals

add 18.50(3)

(c) Post Cataract Lenses, per lense

(i) Single Vision

(A) Aspheric Lenticular

28.00

(B) Hyperaspheric, Full Diameter

43.50

(ii) Flat Top Bifocal

add 11.00(3)

(iii) Round Segment Bifocal

add 6.50(3)

NOTE:

Fee includes material and dispensing.

(1) Add to price of lense with appropriate cylinder and 4.25–8.00 D sphere.

(2) Add to price of lense with appropriate sphere and 4.25–6.00 D cylinder.

(3) Add to price for corresponding single vision lense.

(d) Aspheric Microscopic or Telescopic Spectacle (By Prior Report)

Wholesale Cost

(e) Other Medically Required Features Tint

3.50

Lunettes

10(2)   Les montants payables à l'égard des lunettes sont les suivants :

(1) Honoraires d'ordonnances optiques (lunettes)

a) lentilles à simple foyer :

(i) avec monture neuve : un maximum de 29,50 $,

(ii) avec leur propre monture : un maximum de 17,50 $;

b) lentilles à double foyer :

(i) avec monture neuve : un maximum de 35,50 $,

(ii) avec leur propre monture : un maximum de 22,50 $;

c) lentilles à triple foyer :

(i) avec monture neuve : un maximum de 40,00 $,

(ii) avec leur propre monture : un maximum de 27,00 $;

d) lentilles post-cataractes : un maximum de 45,00 $;

e) lunette asphérique microscopique ou téléscopique : un maximum de 45,00 $.

(2) Matériaux

a) montures :

(i) ordinaires : un maximum de 18,00 $,

(ii) spéciales, médicalement nécessaires pour traitement post-cataractes, plus ou moins haut, irrégularités faciales : un maximum de 28,00 $;

b) lentilles, chacune :

(i) simple foyer :

Sphère Cylindre ($)
(A) Plane – 4,00 6,00
0,25 – 2,00 8,00
2,25 – 4,00 10,00
4,25 – 6,00 15,50
(B) 4.25 – 8,00 9,00
0,25 – 2,00 13,50
2,25 – 4,00 16,00
4,25 – 6,00 20,00

(C) pour une sphère supérieure à 8,00,

ajouter 6,00(1)

(D) pour un cylindre supérieur à 6,00,

ajouter 5,00(2)

(ii) double foyer à segment arrondi,

ajouter 12,00(3)

puissance supérieure à 3,00,

ajouter 4,00

(iii) double foyer à segment arrondi,

ajouter 7,50(3)

puissance supérieure à 3,00,

ajouter 4,00

(iv) triple foyer à segment rectiligne,

ajouter 18,50(3)

c) lentilles post-cataractes, chacune :

(i) vision simple :

(A) lenticulaire asphérique,

28,00

(B) diamètre complet,hyperasphérique,

43,50

(ii) double foyer, à segments rectilignes,

ajouter 11,00(3)

(iii) double foyer, à segment arrondi,

ajouter 6,50(3)

REMARQUE :

Les honoraires comprennent les matériaux et l'ordonnance.

(1) Ajouter au prix d'une lentille de cylindre approprié et de sphère de 4,25 - 8 D.

(2) Ajouter au prix d'une lentille de sphère appropriée et de cylindre de 4,25 - 6 D.

(3) Ajouter au prix d'une lentille de vision simple correspondante.

d) lunette asphérique microscopique ou téléscopique, selon un rapport antérieur

prix de gros

e) autres caractéristiques médicalement nécessaires : teinte,

 3,50

Contact lenses

10(3)   The amount to be paid in respect of contact lenses is as follows:

Contact Lenses (for other than post cataract, claims for reimbursement must be supported by a prescription verifying the medical necessity for contact lenses), per lense

(a) Medical Practitioner:

$120.

(b) Other Practitioners:

$140.

Lentilles cornéennes

10(3)   Le montant payable à l'égard de lentilles cornéennes est le suivant :

Dans les cas autres que les post-cataractes, les demandes de remboursement doivent être appuyées d'une prescription attestant de la nécessité médicale des lentilles cornéennes.

Pour chaque lentille cornéenne :

a) médecin : 

120,00 $;

b) autres professionnels : 

140,00 $.

Items not insured

10(4)   The following are not insured:

(a) a second pair of eyeglasses during the three year period following purchase of the first pair of eyeglasses unless

(i) there has been a change in vision, or

(ii) they have been damaged beyond repair;

(b) more than one contact lense per eye in any three year period unless

(i) the original lense has been accidentally damaged beyond repair (evidence required), or

(ii) after the first 12 months following purchase of the original lense, a new lense is required because of a change in vision;

(c) contact lenses for cosmetic purposes;

(d) tinted lenses unless medically required;

(e) sunglasses; and

(f) repairs.

Articles non assurés

10(4)   Les articles suivants ne sont pas assurés :

a) une seconde paire de lunettes dans les trois ans qui suivent l'achat de la première, sauf dans les cas suivants :

(i) il y a eu un changement dans la vue,

(ii) les lunettes ont été endommagées et sont irréparables;

b) plus d'une lentille cornéenne par oeil par période de trois ans, sauf dans les cas suivants :

(i) la lentille originale a été endommagée accidentellement et est irréparable — preuve requise,

(ii) une nouvelle lentille est nécessaire par suite d'un changement dans la vue plus de 12 mois après l'achat de la lentille originale;

c) les lentilles cornéennes à des fins cosmétiques;

d) les lentilles teintées, sauf si elles sont médicalement nécessaires;

e) les lunettes de soleil;

f) les réparations.

CONTACT LENSES FOR CONGENITAL EYE DISORDERS IN INFANTS

LENTILLES CORNÉENNES REQUISES POUR LES ANOMALIES CONGÉNITALES CHEZ LES JEUNES ENFANTS

Benefits

11   The amount to be paid in respect of contact lenses for congenital eye defects in infants is:

(a) initial fitting of contact lenses within six months of congenital cataract surgery (benefit includes the cost of the lenses and services for six months)

Unilateral, up to: $190.

Bilateral, up to: $380.

(b) initial fitting of contact lenses for congenital aniridia, congenital nerve palsy (benefit includes the cost of the lenses and services for six months)

Unilateral, up to: $190.

Bilateral, up to: $380.

(c) initial fitting of contact lenses for other congenital defects requiring contact lenses in infancy (benefit includes the cost of the lenses and services for six months): By report.

Prestations

11   Les montants payables relativement aux lentiles cornéennes requises par suite d'anomalies congénitales chez les jeunes enfants sont les suivants :

a) pour l'ajustement initial des lentilles cornéennes dans les six mois de l'acte chirurgical effectué en cas de cataracte congénitale — la prestation comprend le coût des lentilles et les services pendant six mois :

unilatéral, jusqu'à concurrence de 190 $

bilatéral, jusqu'à concurrence de 380 $;

b) pour l'ajustement initial des lentilles cornéennes en cas d'aniridie congénitale ou de paralysie nerveuse congénitale — la prestation comprend le coût des lentilles et les services pendant six mois :

unilatéral, jusqu'à concurrence de 190 $

bilatéral, jusqu'à concurrence de 380 $;

c) pour l'ajustement initial de lentilles cornéennes pour d'autres anomalies congénitales nécessitant le port de ces lentilles par de jeunes enfants — la prestation comprend le coût des lentilles et les services pendant six mois : suivant le rapport.

PAYMENT FOR SERVICES OUTSIDE OF MANITOBA

PAIEMENT POUR SERVICES REÇUS À L'EXTÉRIEUR DE LA PROVINCE

Payment conditional on receipt or account

12(1)   It is a condition of payment for insured services under this regulation that are provided outside of Manitoba that within six months from the date upon which the services were provided the insured person submit to the minister an itemized receipt or account that shows the services provided and the fees paid or payable.

Versement conditionnel de prestations

12(1)   S'il veut recevoir des prestations relativement aux services visés au présent règlement qui ont été reçus à l'extérieur de la province, l'assuré doit soumettre au ministre, au plus tard six mois après que les services en question lui ont été fournis, un reçu ou un compte détaillé qui fait état de ces services ainsi que des honoraires ou des frais payés ou à payer.

12(2)   The minister may extend the time referred to in subsection (1) if in the minister's opinion there are extenuating circumstances that prevented the filing of the claim within the six month period.

12(2)   Le ministre peut proroger le délai prévu au paragraphe (1) s'il considère que, en raison de circonstances atténuantes, le dépôt de la demande de règlement n'a pu être fait dans le délai de six mois.

12(3)   Rather than making payment directly to an insured person for insured services provided outside Manitoba, the minister may pay the person who provided the services if the insured person has not paid the fees for the services provided.

12(3)   Le ministre peut verser les prestations directement à la personne qui a fourni des services à l'extérieur de la province plutôt qu'à l'assuré qui n'a pas payé directement la personne en question pour les services reçus.

Payment for a dependant

13   Where an insured person is a dependant who is entitled to payment under this regulation, payment may be made to the family registrant.

Prestation pour une personne à charge

13   Si l'assuré est une personne à charge, les prestations auxquelles il a droit en application du présent règlement peuvent être versées au chef de famille.

Coming into force

14   This regulation comes into force on March 31, 1993.

Entrée en vigueur

14   Le présent règlement entre en vigueur le 31 mars 1993.