(b) dispensing fee:
$250.00
Last amendment included in this version: M.R. 155/2022
Note: It does not reflect any retroactive amendment enacted after May 25, 2023.
To find out if an amendment is retroactive, see the coming-into-force provisions
at the end of the amending regulation.
The Health Services Insurance Act, C.C.S.M. c. H35
Loi sur l'assurance-maladie, c. H35 de la C.P.L.M.
Regulation 53/93
Registered March 19, 1993
Règlement 53/93
Date d'enregistrement : le 19 mars 1993
Section
1.1Act applies to prosthetic, orthotic and other medical devices
2Insured prosthetic and orthotic services
2.1Minister to determine purpose of device
2.2Amount of benefit under subclause 2(a)(vi)
2.3Not an insured service if otherwise payable
3Benefits for limb and spinal orthotic devices
4Benefits for limb prosthetic devices
6Breast prostheses and brassiere benefits
6.1Breast prostheses and brassieres — benefits if no mastectomy
9Telecommunication device benefits
10Benefits
11Benefits
Article
1.1Application de la Loi aux prothèses, aux orthèses et aux autres appareils médicaux
2Prothèses et orthèses assurées
2.3Prothèses et orthèses non assurées
3Prestations — orthèses des membres et du tronc
4Prestations — prothèses des membres
5Prestations — yeux artificiels
6Prestations — prothèses mammaires et soutiens-gorge
6.1Prestations en l'absence d'une mastectomie — prothèses mammaires et soutiens-gorge
7Prestations — chaussures orthopédiques
8Prestations — prothèses auditives
9Prestations — dispositifs de télécommunication
12Versement conditionnel de prestations
1 In this regulation, "family registrant" means a person who has registered with the minister in his or her own name and on behalf of one or more of his or her resident dependants.
1 Pour l'application du présent règlement, « chef de famille » s'entend d'une personne qui s'est inscrite en son nom auprès du ministre ainsi qu'au nom de ses personnes à charge résidantes.
1.1 For the purpose of section 71 of the Act, the Act applies to the services described in section 2 when provided by a person lawfully entitled to provide them.
M.R. 242/94
1.1 Pour l'application de l'article 71 de la Loi, celle-ci s'applique aux services visés à l'article 2 lorsqu'ils sont fournis par une personne ayant légalement le droit de les fournir.
R.M. 242/94
2 The following are insured services whether provided in or outside of Manitoba:
(a) when prescribed by a medical practitioner or a registered nurse (extended practice):
(i) artificial eyes,
(ii) breast prostheses and brassieres provided by a supplier approved by the minister,
(iii) orthopaedic shoes for children under 18 years of age,
(iv) limb prosthetic devices and services described in section 4, if required primarily to assist in the basic activities of daily living and not primarily for cosmetic purposes, and if provided by a person certified as a prosthetist by the Canadian Board for Certification of Prosthetists and Orthotists,
(v) limb and spinal orthotic devices and services described in subsection 3(1), if required primarily to assist in the basic activities of daily living and not primarily for cosmetic purposes, and if provided by a person certified as an orthotist by the Canadian Board for Certification of Prosthetists and Orthotists,
(vi) with the approval of the minister, prosthetic or orthotic devices and services other than those described in subsection 3(1) or section 4, for a child, if
(A) the minister is satisfied that the child has a permanent physical disability,
(B) the prosthetic or orthotic device or service is primarily to assist the child in the basic activities of daily living, or for a purpose relating to the social development of the child (which may include a reasonable amount of recreational activity), and
(C) the prosthetic or orthotic device or service is provided by a person certified as a prosthetist or orthotist by the Canadian Board for Certification of Prosthetists and Orthotists;
(b) when prescribed by a medical practitioner specializing in otolaryngology or an audiologist:
(i) hearing aids and certain related services for children under 18 years of age, and
(ii) telecommunication devices for the deaf;
(c) when prescribed by a medical practitioner or optometrist, for persons 65 years of age and over:
(i) eyeglasses, and
(ii) where medically required, contact lenses;
(d) contact lenses for congenital disorders in infants, when prescribed by an ophthalmologist and when dispensed by an ophthalmologist, optometrist or ophthalmic dispenser;
(e) an insulin pump from a supplier approved by the minister, when
(i) a medical practitioner specializing in endocrinology makes application for the pump on behalf of an insured person using a process approved by the minister, and
(ii) the insured person on whose behalf the application is made
(A) is at least 18 years of age and not more than 25 years of age,
(B) has been diagnosed with type 1 diabetes, and
(C) has not received an insulin pump within the last five years under this regulation or under the Manitoba Pediatric Insulin Pump Program.
2 Les services suivants, qu'ils soient fournis au Manitoba ou à l'extérieur de la province, sont assurés :
a) lorsqu'ils sont prescrits par un médecin ou une infirmière ayant un champ d'exercice élargi :
(i) les yeux artificiels,
(ii) les prothèses mammaires et les soutiens-gorge fournis par un fournisseur qu'approuve le ministre,
(iii) les chaussures orthopédiques pour les enfants âgés de moins de 18 ans,
(iv) les prothèses des membres et les services y relatifs visés à l'article 4, lorsqu'ils sont nécessaires principalement pour aider à l'exécution des activités quotidiennes et non pour des raisons esthétiques et fournis par un prothésiste agréé par le Conseil canadien de la certification des prothésistes et orthésistes,
(v) les orthèses des membres et du tronc et les services y relatifs visés au paragraphe 3(1), lorsqu'ils sont nécessaires principalement pour aider à l'exécution des activités quotidiennes et non pour des raisons esthétiques et fournis par un orthésiste agréé par le Conseil canadien de la certification des prothésistes et orthésistes,
(vi) avec l'approbation du ministre, les prothèses et les orthèses ainsi que les services y relatifs offerts à un enfant qui ne sont pas visés au paragraphe 3(1) ou à l'article 4 :
(A) si le ministre est convaincu que l'enfant a une incapacité physique permanente,
(B) s'ils sont utilisés principalement pour l'aider à l'exécution de ses activités quotidiennes ou pour son développement social, lequel peut comprendre une quantité raisonnable d'activités récréatives,
(C) s'ils sont fournis par un prothésiste ou un orthésiste agréé par le Conseil canadien de la certification des prothésistes et orthésistes;
b) lorsqu'ils sont prescrits par un otolaryngologiste ou un audiologiste :
(i) les aides auditives et certains services y relatifs, pour les enfants âgés de moins de 18 ans,
(ii) les appareils de télécommunication pour les sourds;
c) lorsqu'ils sont prescrits par un médecin ou un optométriste à des personnes âgées de 65 ans et plus :
(i) les lunettes,
(ii) les lentilles cornéennes médicalement requises;
d) lorsqu'ils sont prescrits par un ophtalmologiste et préparés par un opthalmologiste, un optométriste ou un opticien d'ordonnance, les lentilles cornéennes requises pour un jeune enfant à la suite d'une maladie congénitale;
e) une pompe à insuline, lorsqu'elle est fournie par un fournisseur approuvé par le ministre et que les conditions qui suivent sont réunies :
(i) un médecin spécialisé en endocrinologie présente, selon un procédé approuvé par le ministre, une demande pour qu'un assuré obtienne une pompe à insuline,
(ii) l'assuré est âgé de 18 à 25 ans, a reçu un diagnostic de diabète de type 1 et n'a pas reçu de pompe à insuline dans les cinq dernières années sous le régime du présent règlement ou dans le cadre du Programme de pompes à insuline pédiatriques du Manitoba.
2.1 If there is a question as to whether
(a) any person, including a child, requires a prosthetic or orthotic device or service primarily to assist in the basic activities of daily living and not primarily for cosmetic purposes; or
(b) a child requires a prosthetic or orthotic device or service primarily to assist in the basic activities of daily living, or for a purpose relating to the social development of the child (which may include a reasonable amount of recreational activity);
that question is to be determined by the minister.
2.1 En cas de différend, le ministre détermine si :
a) une personne, y compris un enfant, a besoin d'une prothèse, d'une orthèse ou d'un service y relatif principalement pour l'aider à l'exécution des activités quotidiennes et non pour des raisons esthétiques;
b) un enfant a besoin d'une prothèse, d'une orthèse ou d'un service y relatif principalement pour l'aider à l'exécution de ses activités quotidiennes ou pour son développement social, lequel peut comprendre une quantité raisonnable d'activités récréatives.
2.2 The amount of a benefit to be paid in respect of a device or service under subclause 2(a)(vi) is to be determined by the minister.
2.2 Le ministre détermine le montant des prestations payables à l'égard d'un appareil ou d'un service visé au sous-alinéa 2a)(vi).
2.3 Despite section 2, a device or service described or referred to in clauses 2(a) to (e) is not an insured service if the insured person is entitled to have the device or service paid for by
(a) the government, if the payment is not made under the authority of the Act;
(b) the Government of Canada;
(c) the government of another jurisdiction in Canada or elsewhere, including, without limitation, a municipal government in Manitoba; or
(d) an agent or agency of a government described in any of clauses (a) to (c).
2.3 Malgré l'article 2, ne sont pas pris en charge les appareils ou les services visés aux alinéas 2a) à e) si les assurés ont le droit de faire payer le coût de ceux-ci par :
a) le gouvernement, si le paiement n'est pas fait en vertu de la Loi;
b) le gouvernement du Canada;
c) le gouvernement d'une autre autorité législative du Canada ou d'ailleurs, notamment une administration municipale au Manitoba;
d) un mandataire ou un organisme d'un gouvernement ou d'une administration que vise l'un des alinéas a) à c).
3(1) Subject to subsections (2) to (5), the benefits payable in respect of the cost of limb and spinal orthotic devices and services are as follows:
Code | Benefit Amount | |
012 | Cervical Collar | |
1045 | Non-adjustable Foam | $46.00 |
1046 | Plastazote | $153.00 |
1050 | Adjustable, Plastic | $104.00 |
1051 | Adjustable, Plastic Chin Cup | $366.00 |
1055 | Thermoplastic Molded to Model | $955.00 |
1060 | Occipital/Mandibular Adjustable (Two or Four Post) | $708.00 |
1061 | Occipital/Mandibular Adjustable (SOMI, Benjamin Taylor) | $546.00 |
1069 | Unlisted Cervical Procedures | BR |
016 | Thoracic-Lumbar-Sacral (TLSO) Flexible (Dorso-Lumbar Surgical Support) | |
1100 | Custom Fitted (Stock) | $171.00 |
1101 | Custom Fabricated | $235.00 |
Anterior-Posterior- Control (Taylor Design) | ||
1104 | With Apron Front | $495.00 |
1106 | With Corset Front | $544.00 |
Anterior-Posterior- Lateral Control (Taylor Knight) | ||
1111 | With Corset Front | $690.00 |
Anterior-Posterior- Lateral-Rotary Control (Arnold, Magnuson, Steindler) | ||
1117 | With Corset Front | $938.00 |
1122 | Hyperextension (Jewett, Lennox, Baker) | $473.00 |
Anterior-Posterior- Lateral Control (Body Jacket Apron Front) | ||
1125 | Molded to Patient | $1,821.00 |
1126 | With Interface Material | $2,031.00 |
1135 | Unlisted Thoracic- Lumbar-Sacral Procedures | BR |
018 | Lumbar-Sacral (LSO) Flexible (Lumbar-Sacral Surgical Support) | |
1146 | Custom Fitted (Stock) | $149.00 |
1147 | Custom Fabricated | $187.00 |
1148 | Elastic with Velcro (Nassar) | $155.00 |
Anterior-Posterior- Lateral Control (Knight, Wilcox Designs) | ||
1151 | With Corset Front | $472.00 |
Anterior-Posterior- Control (McCausland Design) | ||
1157 | With Corset Front | $485.00 |
Anterior-Posterior Lateral Control (APL) (Body Jacket) | ||
1165 | Boston Overlap Brace | $969.00 |
1166 | Boston Overlap Brace with liner | $1,077.00 |
1167 | Special Order B.O.B. | $85.00 |
1168 | Non Stock Plastic B.O.B. | $28.00 |
1170 | A - P Reinforcements | $77.00 |
1171 | Flexaform — Lateral Opening | $1,561.00 |
1172 | Subclavicular Pads — addition | $448.00 |
1175 | Unlisted Lumbar/Sacral Procedures | BR |
020 | Sacroiliac Flexible (Sacroiliac Surgical Support) | |
1190 | Custom Fitted (Stock) | $135.00 |
1191 | Custom Fabricated | $171.00 |
1199 | Unlisted Sacroiliac Procedures | BR |
022 | Cervical-Thoracic- Lumbar Sacral (CTLSO) Anterior-Posterior- Lateral Control | |
1216 | Soft Body Jacket | $1,578.00 |
1220 | Molded to Patient Model (Body Jacket) RIGID | $2,453.00 |
1229 | Unlisted CTLSO Procedures | BR |
024 | Halo Procedures | |
1260 | Unlisted Halo Procedures | BR |
028 | Cervical-Thoracic-Lumbar- Sacral (CTLSO) (Milwaukee) | |
1300 | Brace Initial Orthosis Only | $2,950.00 |
1301 | Axilla Sling | $147.00 |
1302 | Kyphosis Pads (Pair) | $295.00 |
1303 | Lumbar Bolster Pad | $160.00 |
1304 | Lumbar or Lumbar Rib Pads | $205.00 |
1305 | Sternal Pads | $202.00 |
1306 | Thoracic Pads | $209.00 |
1310 | Ring Flange, Plastic or Leather | $206.00 |
1311 | Ring Flange, Molded to Model Plastic or Leather | $513.00 |
1313 | Pressure Bars | $192.00 |
1329 | Unlisted Milwaukee Procedures | BR |
Thoracic-Lumbar-Sacral (TLS) (Boston) | ||
1330 | Brace Initial Orthosis (Boston) | $2,132.00 |
1331 | Lateral Thoracic Extension Brace | $127.00 |
1332 | Anterior Thoracic Extension Brace | $476.00 |
1333 | Milwaukee Type Super-Structure (Boston) | $1,213.00 |
1334 | Boston Module — Special Order Module | $83.00 |
1345 | Unlisted "Boston Hall" Procedures | BR |
Other Scoliosis Procedures | ||
1346 | Body Jacket Molded to Model (Scoliosis) | $2,882.00 |
1349 | McQueen Jacket Molded to Patient | $3,364.00 |
1355 | Other Unlisted Scoliosis Procedures | BR |
030 | Thoracic-Hip-Knee-Ankle (THKA) | |
1370 | Small Size Parapodium | $2,880.00 |
1371 | Large Size Parapodium | $3,273.00 |
1372 | Teenage Size Parapodium | $4,037.00 |
1373 | A-Frame | $2,121.00 |
1380 | Unlisted Thoracic-Hip-Knee-Ankle Procedures | BR |
032 | Hip Abduction Control of Hip Joints | |
1400 | Frejka-Type with Cover Hip Abduction (Flexible) | $135.00 |
1402 | Pavlik Harness-Hip Abduction (Flexible) | $141.00 |
1407 | Hip Spreader Bar (Stock) | $364.00 |
1408 | Hip Spreader Bar Plastic (Stock) | $211.00 |
1410 | Hip Abduction Orthosis — ADJ FLEX/EXT | $840.00 |
1411 | Hip Abduction Orthosis — ADJ FLEX/EXT/ABD | $1,022.00 |
1419 | Unlisted Hip Procedures ABD | BR |
034 | Knee | |
1420 | Knee Elastic with Stays | $84.00 |
1421 | Knee Elastic with Joints | $106.00 |
1422 | Knee Elastic with Condyle Pads and Joints | $119.00 |
1423 | Dynamic Patellar Orthosis | $105.00 |
1424 | Lennox Hill Knee Brace | $1,103.00 |
1425 | Zimmer Knee Brace | $147.00 |
1426 | Generation II Polyaxial | $1,122.00 |
1427 | Above Knee Resting Splint | $703.00 |
1428 | Generation II OA Unloader | $1,196.00 |
Hyperextension Control | ||
1430 | Swedish Design (Knee) | $318.00 |
1431 | Knee Lock for Gen II — Addition to 1426 or 1428 | $338.00 |
1432 | Neoprene Sleeve with Patellar Pad | $95.00 |
1433 | Neoprene with Joints and Pads | $119.00 |
1434 | Knee, Thigh and Calf Plastic Molded | $1,933.00 |
1435 | Knee Non-molded, Thigh and Calf Lacers (Leather) | $1,565.00 |
1436 | Knee Immobilizer (Other than Zimmer) | $100.00 |
1437 | Four Point Knee Orthosis | $947.00 |
1438 | Neoprene with Adjustable Joints and Pads | $183.00 |
1439 | Unlisted Knee Procedure | BR |
1440 | Knee, Thigh and Calf Molded Leather Lacer | $2,105.00 |
036 | Ankle-Foot (AF) | |
1450 | Spring Wire Dorsi Assist | $583.00 |
1451 | Position Splint | $552.00 |
1455 | Custom Fitted (Stock) | $301.00 |
1456 | Molded to Patient Model | $885.00 |
1458 | Floor Reaction (Plastic) | $1,240.00 |
1459 | Single Side Bar | $731.00 |
1460 | Double Side Bar | $880.00 |
1461 | Anklet Lacer Molded | $810.00 |
1462 | Anklet Lacer (Stock) | $102.00 |
1469 | Unlisted Ankle-Foot Procedures | BR |
038 | Hip-Knee-Ankle-Foot (or any combination) | |
1470 | KAFO — Single, Upright Brace | $1,737.00 |
1471 | KAFO — Plastic, Molded, No Knee Joint | $1,097.00 |
1472 | KAFO — Double Upright Brace | $2,470.00 |
1475 | KAFO — Plastic, Molded to Patient Model, Free Knee | $2,675.00 |
1476 | Generation II KAFO | $2,208.00 |
1477 | Articulation Ankle — add to 1476 | $311.00 |
1478 | Knee Lock for Gen II — Add to 1476 | $290.00 |
1480 | HKA Bilateral Rotation Straps, Pelvic Band/Belt | $511.00 |
1492 | Winnipeg Design Legg Perthes (HKA) | $1,065.00 |
1493 | Unlisted Hip-Knee-Ankle Procedures | BR |
039 | Fracture Brace | |
1495 | Hip Spica | BR |
1496 | Above Knee Fracture Brace | BR |
1497 | Tibial Fracture Brace | BR |
1498 | Hip Flexion Abduction Stabilizer Similar to Spica Cast | BR |
1499 | Forearm Fracture Brace | BR |
1500 | Humeral Fracture Brace | BR |
1501 | Unlisted Fracture Brace Procedures | BR |
040 | Shoe-Ankle-Shin (Modifications) | |
1511 | Stainless Sidebar, each Joint | $60.00 |
1512 | Dorsiflexion Assist Each Joint | $47.00 |
1513 | Bichannel Each Joint | $82.00 |
1514 | Split Flat Caliper Stirrups, and Plate Attachment Each Joint | $80.00 |
1516 | Foot Plate, Mold to Patient Model, Stirrup Attachment | $600.00 |
Standard: or Malleolus Pad | ||
1518 | Varus/Valgus Correction ("T") Strap, Padded/Lined | $124.00 |
1522 | Non-Molded Lacer | $224.00 |
1523 | Lacer, Molded to Patient Model | $446.00 |
1524 | Pre-tibial Shell, Molded to Patient Model | $580.00 |
1525 | BK Socket, Molded to Patient Model | $1,455.00 |
1527 | AFO Articulation Free Motion or Posterior Stop | $334.00 |
1528 | AFO Articulation Motion Control Joints | $505.00 |
1536 | Unlisted Shoe-Ankle-Shin Modification | BR |
042 | Knee (Modifications) Straight Knee Joint | |
1551 | Drop Lock, each Joint | $55.00 |
1552 | Cam Lock (Swiss, French, Bail Design), each Joint | $159.00 |
1553 | Disc or Dial Lock for Adjustable Knee Flexion, each Joint | $472.00 |
Offset Knee Joint | ||
1558 | Free, Each Joint | $25.00 |
1559 | Drop Lock, Each Joint | $231.00 |
1560 | Bail Lock, Each Joint | $145.00 |
1561 | Front Bail Lock | $208.00 |
1562 | Joint Protector Single | $33.00 |
1565 | Lift Loop for Drop Lock Ring | $267.00 |
1566 | Knee Control Strap or Pad | $197.00 |
1567 | Offset Knee Joints Polycentric | $209.00 |
1575 | Unlisted Knee Modifications | BR |
044 | Thigh/Weight Bearing (Modifications) Gluteal/Ischial Weight Bearing | |
1584 | Modified Proximal Metal Band | $354.00 |
1586 | Ischial Ring | $513.00 |
Quadrilateral Brim | ||
1587 | Molded to Patient Model | $1,711.00 |
1589 | Lacer, Non-molded | $336.00 |
1590 | Lacer, Molded to Patient Model | $1,016.00 |
1591 | High Roll Cuff | $145.00 |
1599 | Unlisted Thigh/Weight Bearing Modification | BR |
046 | Pelvic Control (Modifications) | |
1611 | Hip Joint, Clevis Type, or Thrust Bearing Lock, each | $235.00 |
1613 | Band and Belt Unilateral | $519.00 |
1614 | Band and Belt Bilateral | $834.00 |
1620 | Unlisted Pelvic Control Modifications | BR |
048 | Thoracic Control (Modifications) | |
1625 | Unlisted Thoracic Control Procedures | BR |
Modifications — Due to Changes in Musculoskeletal System (i.e. Growth) | ||
1649 | Other Unlisted Modifications | BR |
052 | Foot Insert, Removable, Molded to Patient Model (Metal, Leather, Plastic) (Each) | |
1660 | Insert UCB Type Berkley Shell Longitudinal Arch Support | $452.00 |
1662 | Insert, Molded | $389.00 |
1663 | Insert, Removable, Formed to Patient's Foot | $255.00 |
Arch Supports Non-Removeable, Attached to Shoe (Each) | ||
1667 | Longitudinal Arch Support | $51.00 |
1668 | Metatarsal Arch Support | $49.00 |
1669 | Longitudinal and Metatarsal Arch Support | $73.00 |
1673 | Hallux Valgus Night or Dynamic Splint | $72.00 |
Abduction Rotation Bars (Dennis Browne Design) | ||
1677 | Attached to Shoe Dennis Browne | $100.00 |
1678 | Clamped to Shoe Dennis Browne | $95.00 |
1685 | Unlisted Foot Procedure | BR |
056 | Shoe Modifications | |
1700 | Cushion Heel/Steel Shank with Roller Bar | $359.00 |
Elevation/Build-Up, Sole and Heel (Neuprene or Similar) | ||
1705 | 1/3" to 11/2" | $165.00 |
1706 | 15/8" to 2" | $189.00 |
1707 | 21/8" to 25/8" | $214.00 |
1708 | 23/4" to 31/4" | $238.00 |
1709 | Over 31/4", Add to Above | $44.00 |
1710 | Cork or Similar, Add to Above | $31.00 |
Shoe Modifications- Transfers Modification, General (Including but not Limited to such Procedures as: Heel or Sole, Wedge, Metatarsal Bar, Heels, Soles, Spur or Cuboid Releafs, Counter Stiffening, Insoles, Straps, Shanks, Sole Plates, etc.) | ||
1712 | Scott Craig Modification | $146.00 |
1721 | Unlisted Shoe Modification | BR |
058 | Transfers Transfers of an Orthosis from one shoe to another | |
1731 | Caliper Plate | $230.00 |
1732 | Solid Stirrup | $209.00 |
1733 | Dennis Browne Splint (Rivet-On) Both Shoes | $101.00 |
1734 | Solid Stirrup (With New Stirrup) | $234.00 |
1735 | Caliper Plate (With New Stirrup) | $264.00 |
1739 | Unlisted Transfers | BR |
060 | Shoulder | |
1750 | Figure of "8" Design | $117.00 |
Abduction Restrainer | ||
1751 | Canvas and Webbing | $284.00 |
1752 | Acromio/Clavicular (Canvas and Webbing) | $156.00 |
1759 | Unlisted Shoulder Procedures | BR |
062 | Elbow | |
1770 | Elastic with Stays (Elbow) | $67.00 |
Double Upright with Forearm/Arm Cuffs | ||
1785 | Unlisted Elbow Procedures | BR |
064 | Wrist-Hand-Finger (or any combination) | |
1795 | WHO Plastic Molded to Patient Wrist Control | $286.00 |
1796 | Short Opponents, No Attachments | $411.00 |
1797 | Long Opponents, No Attachments | $449.00 |
Additions to 1796 and 1797 | ||
1814 | Wrist (Gauntlet) Molded to Patient Model | $591.00 |
1815 | Wrist Extension Control (Futuro) OTC | $45.00 |
1816 | Swanson Design (Post-op) | $735.00 |
1819 | D.I.P. Extension Splint (Static) | $59.00 |
Bunnell Design | ||
1824 | Wrist Extension (Cock-Up) | $175.00 |
Flexor Hinge | ||
1846 | Wrist Driven | $1,543.00 |
1847 | Rachet Component for 1846, Add | $465.00 |
1849 | Unlisted Wrist-Hand-Finger Procedures | BR |
066 | Shoulder-Elbow-Wrist- Hand (or any combination) Abduction Positioning | |
1860 | Airplane Design | $934.00 |
1879 | Unlisted Shoulder Elbow Wrist Hand Procedures | BR |
068 | Specific (Repairs) | |
1890 | Girdle with Milwaukee Orthosis | BR |
Quadrilateral Socket Brim | ||
1892 | Molded to Patient Model | $1,868.00 |
1894 | Molded Thigh Lacer | $1,194.00 |
1895 | Molded Calf Lacer | $584.00 |
1896 | High Roll Cuff | $282.00 |
1897 | Proximal and Distal Upright for AKO | BR |
Replace Metal Bands KAFO-AFO | ||
1898 | Proximal Thigh | $222.00 |
1899 | Calf or Distal Thigh | $208.00 |
Replace Leather Cuff KAFO-AFO | ||
1900 | Proximal Thigh | $200.00 |
1901 | Calf or Distal Thigh | $195.00 |
1902 | Replace Pretibial Shell | BR |
1903 | Recover Metal Band | $65.00 |
Replace AFO Side Bar | ||
1912 | Recover Milwaukee Brace | BR |
1913 | Joint Protector Single | $70.00 |
1914 | Knee Control Strap or Pad | $216.00 |
1915 | Varus or Valgus Correction (T) Strap, Padded or Lined | $181.00 |
1916 | Lift Loop for Drop Lock Ring | $209.00 |
1919 | Unlisted Specific Repairs | BR |
070 | General Minor Repairs and Replacement Services Not Listed Under "068 Specific" | |
1959 | Unlisted General Repairs | BR |
3(1) Sous réserve des paragraphes (2) à (5), sont payables à l'égard des orthèses des membres et du tronc et des services y relatifs les prestations suivantes :
Code | Montant des prestations | |
012 | Orthèse cervicale collier | |
1045 | Non réglable, en mousse | 46,00 $ |
1046 | En plastazote | 153,00 $ |
1050 | Réglable, en plastique | 104,00 $ |
1051 | Réglable, avec mentonnière en plastique | 366,00 $ |
1055 | En thermoplastique, moulé selon un modèle | 955,00 $ |
1060 | Occipito-mandibulaire, réglable (deux ou quatre montants) | 708,00 $ |
1061 | Occipito-mandibulaire, réglable (de S.O.M.I. ou de Benjamin Taylor) | 546,00 $ |
1069 | Autres techniques cervicales | S.R. |
016 | Orthèse thoraco-lombo- sacrée (O.T.L.S.) souple (corset dorso- lombaire postchirurgical) | |
1100 | Ajustée sur mesure (standard) | 171,00 $ |
1101 | Fabriquée sur mesure | 235,00 $ |
Orthèse de contrôle antéro-postérieur (de Taylor) | ||
1104 | Avec tablier à l'avant | 495,00 $ |
1106 | Avec corset à l'avant | 544,00 $ |
Orthèse de contrôle antéro-postéro-latéral (de Taylor et Knight) | ||
1111 | Avec corset à l'avant | 690,00 $ |
Orthèse de contrôle antéro-postéro-latéro- rotatoire (d'Arnold, de Magnuson ou de Steindler) | ||
1117 | Avec corset à l'avant | 938,00 $ |
1122 | D'hyperextension (de Jewett, de Lennox ou de Baker) | 473,00 $ |
Orthèse de contrôle antéro-postéro-latéral (corset avec tablier à l'avant) | ||
1125 | Moulée à la taille dupatient | 1 821,00 $ |
1126 | Avec entoilage | 2 031,00 $ |
1135 | Autres techniques thoraco-lombo-sacrées | S.R. |
018 | Orthèse lombo-sacrée (O.L.S.) souple (corset postchirurgical lombo-sacré) | |
1146 | Ajustée sur mesure (standard) | 149,00 $ |
1147 | Fabriquée sur mesure | 187,00 $ |
1148 | Orthèse élastique avec velcro (de Nassar) | 155,00 $ |
Orthèse de contrôle antéro-postéro-latéral (de Knight ou de Wilcox) | ||
1151 | Avec corset à l'avant | 472,00 $ |
Orthèse de contrôle antéro-postérieur (de McCausland) | ||
1157 | Avec corset à l'avant | 485,00 $ |
Orthèse de contrôle antéro-postéro-latéral (A.P.L.) (corset) | ||
1165 | Appareil orthopédique avec bords qui se croisent, de Boston (B.O.B.) | 969,00 $ |
1166 | Appareil orthopédique avec doublure et bords qui se croisent, de Boston (B.O.B.) | 1 077,00 $ |
1167 | B.O.B. obtenu par commande spéciale | 85,00 $ |
1168 | B.O.B. en plastique, de taille non courante | 28,00 $ |
1170 | Armature A - P | 77,00 $ |
1171 | Flexaform — ouverture latérale | 1 561,00 $ |
1172 | Coussinets sous- claviculaires — ajout | 448,00 $ |
1175 | Autres techniques lombo-sacrées | S.R. |
020 | Orthèse sacro-iliaque souple (corset postchirurgical sacro-iliaque) | |
1190 | Ajustée sur mesure (standard) | 135,00 $ |
1191 | Fabriquée sur mesure | 171,00 $ |
1199 | Autres techniquesv sacro-iliaques | S.R. |
022 | Orthèse cervico-thoraco-lombo-sacrée (O.C.T.L.S.) Orthèse de contrôle antéro-postéro-latéral | |
1216 | Corset souple | 1 578,00 $ |
1220 | Modèle moulé à la taille du patient (corset) rigide | 2 453,00 $ |
1229 | Autres techniques C.T.L.S. | S.R. |
024 | Techniques de Halo | |
1260 | Autres techniques de Halo | S.R. |
028 | Orthèse cervico-thoraco-lombo-sacrée (O.C.T.L.S.) (corset de Milwaukee) | |
1300 | Appareil orthopédique de base seulement | 2 950,00 $ |
1301 | Sangle axillaire | 147,00 $ |
1302 | Coussins au niveau de la cyphose (la paire) | 295,00 $ |
1303 | Coussin de pression lombaire | 160,00 $ |
1304 | Coussins lombaires ou thoraco-lombaires | 205,00 $ |
1305 | Coussins sternaux | 202,00 $ |
1306 | Coussins thoraciques | 209,00 $ |
1310 | Têtière, en plastique ou en cuir | 206,00 $ |
1311 | Têtière, moulée selon un modèle, en plastique ou en cuir | 513,00 $ |
1313 | Barres de pression | 192,00 $ |
1329 | Autres techniques de Milwaukee | S.R. |
Orthèse thoraco-lombo-sacrée (O.T.L.S.) (de Boston) | ||
1330 | Appareil orthopédique de base (de Boston) | 2 132,00 $ |
1331 | Appareil d'extension thoracique latérale | 127,00 $ |
1332 | Appareil d'extension thoracique antérieure | 476,00 $ |
1333 | Armature de genre Milwaukee (de Boston) | 1 213,00 $ |
1334 | Module de Boston — à obtenir par commande spéciale | 83,00 $ |
1345 | Autres techniques de «Boston Hall» | S.R. |
Autres techniques de traitement de la scoliose | ||
1346 | Corset moulé selon un modèle (pour scoliose) | 2 882,00 $ |
1349 | Corset de McQueen moulé à la taille du patient | 3 364,00 $ |
1355 | Autres techniques de traitement de la scoliose | S.R. |
030 | Orthèse thoraco-pédieuse (O.T.P.) | |
1370 | Parapodium (petit) | 2 880,00 $ |
1371 | Parapodium (grand) | 3 273,00 $ |
1372 | Parapodium (adolescent) | 4 037,00 $ |
1373 | À cadre en A | 2 121,00 $ |
1380 | Autres techniques thoraco-pédieuses | S.R. |
032 | Orthèse de la hanche limitant l'abduction des articulations de la hanche | |
1400 | De genre Frejka avec mécanisme d'abduction de la hanche recouvert (souple) | 135,00 $ |
1402 | Harnais de Pavlik pour abduction de la hanche (souple) | 141,00 $ |
1407 | Barre d'abduction de la hanche (standard) | 364,00 $ |
1408 | Barre d'abduction de la hanche en plastique (standard) | 211,00 $ |
1410 | Orthèse d'abduction de la hanche — flex./ext. réglable | 840,00 $ |
1411 | Orthèse d'abduction de la hanche — flex./ext. réglable | 1 022,00 $ |
1419 | Autres techniques d'abduction de la hanche | S.R. |
034 | Orthèse du genou | |
1420 | Orthèse élastique à baleines | 84,00 $ |
1421 | Orthèse élastique articulée | 106,00 $ |
1422 | Orthèse élastique à coussinets condyliens et articulations | 119,00 $ |
1423 | Orthèse dynamique de la rotule | 105,00 $ |
1424 | Orthèse du genou de Lennox Hill | 1 103,00 $ |
1425 | Orthèse du genou de Zimmer | 147,00 $ |
1426 | Orthèse polyaxiale Generation II | 1122,00 $ |
1427 | Gouttière fémorale de repos | 703,00 $ |
1428 | Réducteur OA Generation II | 1196,00 $ |
Orthèse limitant l'hyperextension | ||
1430 | De type suédois (genou) | 318,00 $ |
1431 | Verrou pour l'orthèse du genou Generation II — ajout au code 1426 ou 1428 | 338,00 $ |
1432 | Manchon en néoprène avec coussinet rotulien | 95,00 $ |
1433 | Orthèse en néoprène avec articulations et coussinets | 119,00 $ |
1434 | Genou, cuissards et bandes molletières, moulés en plastique | 1 933,00 $ |
1435 | Genou non moulé, cuissards et bandes molletières lacés (en cuir) | 1 565,00 $ |
1436 | Orthèse d'immobilisation du genou (autre que le modèle Zimmer) | 100,00 $ |
1437 | Orthèse du genou à quatre points | 947,00 $ |
1438 | Orthèse en néoprène, avec articulations réglables et coussinets | 183,00 $ |
1439 | Autres techniques pour le genou | S.R. |
1440 | Genou, cuissards et bandes molletières, lacés et moulés, en cuir | 2 105,00 $ |
036 | Orthèse jambio pédieuses (O.J.P.) | |
1450 | En corde à piano permettant la dorsiflexion | 583,00 $ |
1451 | Gouttière de position | 552,00 $ |
1455 | Ajustée sur mesure (standard) | 301,00 $ |
1456 | Modèle moulé à la taille du patient | 885,00 $ |
1458 | À facteur d'absorption de choc (en plastique) | 1 240,00 $ |
1459 | Barre latérale simple | 731,00 $ |
1460 | Barre latérale double | 880,00 $ |
1461 | Chevillère lacée, moulée | 810,00 $ |
1462 | Chevillère lacée (standard) | 102,00 $ |
1469 | Autres techniques jambo-pédieuses | S.R. |
038 | Orthèse de la hanche, du genou, de la cheville et du pied (ou toute combinaison) | |
1470 | O.G.C.P. à montant unique | 1 737,00 $ |
1471 | O.G.C.P. moulée en plastique, sans articulation de genou | 1 097,00 $ |
1472 | O.G.C.P. à double montant | 2 470,00 $ |
1475 | O.G.C.P. en plastique, moulée à la taille du patient, à genou libre (O.H.G.C.) | 2 675,00 $ |
1476 | O.G.C.P. Generation II | 2 208,00 $ |
1477 | Articulation à la cheville — ajout au code 1476 | 311,00 $ |
1478 | Verrou pour l'orthèse du genou Generation II — ajout au code 1476 | 290,00 $ |
1480 | O.H.G.C. à sangles de rotation bilatérales, avec bande ou ceinture pelvienne | 511,00 $ |
1492 | Legg-Perthes, genre Winnipeg (O.H.G.C.) | 1 065,00 $ |
1493 | Autres techniques pour la hanche, le genou et la cheville | S.R. |
039 | Appareils orthopédiques pour fractures | |
1495 | Spica de la hanche | S.R. |
1496 | Appareil orthopédique pour fracture du fémur | S.R. |
1497 | Appareil orthopédique pour fracture du tibia | S.R. |
1498 | Orthèse de stabilisation de la flexion ou abduction de la hanche, semblable à un plâtre en spica | S.R. |
1499 | Appareil orthopédique pour fracture de l'avant-bras | S.R. |
1500 | Appareil orthopédique pour fracture de l'humérus | S.R. |
1501 | Autres appareils orthopédiques pour fractures | S.R. |
040 | Orthèse du pied, de la cheville et du segment jambier (modifications) | |
1511 | Barre latérale en acier inoxydable, chaque articulation | 60,00 $ |
1512 | Articulation permettant la dorsiflexion, chaque articulation | 47,00 $ |
1513 | Articulation à deux canaux, chaque articulation | 82,00 $ |
1514 | Étriers amovibles à tourillon plat, fixation au niveau de la semelle, chaque articulation | 80,00 $ |
1516 | Semelle, moulée à la taille du patient, étrier | 600,00 $ |
Coussinets normaux ou malléolaires | ||
1518 | Sangle en T pour correction du varus ou du valgus du pied, rembourrée ou doublée | 124,00 $ |
1522 | Embrasse lacée non moulée | 224,00 $ |
1523 | Embrasse lacée, moulée à la taille du patient | 446,00 $ |
1524 | Coque prétibiale, moulée à la taille du patient | 580,00 $ |
1525 | Emboîture tibiale, moulée à la taille du patient | 1 455,00 $ |
1527 | O.C.P. à articulations sans limitation de mouvement ou avec butée postérieure | 334,00 $ |
1528 | O.C.P. à articulations contrôlant le mouvement | 505,00 $ |
1536 | Autres modifications pour pied — cheville — segment jambier | S.R. |
042 | Orthèse du genou (modifications) Articulation droite du genou | |
1551 | Verrou à bagues, chaque articulation | 55,00 $ |
1552 | Verrou à came (de genre suisse, français ou Bail), chaque articulation | 159,00 $ |
1553 | Verrou à disque ou à cadran pour le réglage de la flexion du genou, chaque articulation | 472,00 $ |
Articulations de genou déportées | ||
1558 | Libres, chaque articulation | 25,00 $ |
1559 | Verrou à bagues, chaque articulation | 231,00 $ |
1560 | Verrou de Bail, chaque articulation | 145,00 $ |
1561 | Verrou antérieur de Bail | 208,00 $ |
1562 | Protecteur d'articulation, simple | 33,00 $ |
1565 | Levier pour verrou à bagues | 267,00 $ |
1566 | Sangle ou coussinet de maintien du genou | 197,00 $ |
1567 | Articulations de genou polycentriques déportées | 209,00 $ |
1575 | Autres modifications du genou | S.R. |
044 | Orthèse de la cuisse ou de mise en charge (modifications) Mise en charge au niveau du gluteus et de l'ischion | |
1584 | Bande métallique proximale modifiée | 354,00 $ |
1586 | Anneau ischiatique | 513,00 $ |
Appui quadrangulaire | ||
1587 | Moulé à la taille du patient | 1 711,00 $ |
1589 | Embrasse lacée, non moulée | 336,00 $ |
1590 | Embrasse lacée, moulée à la taille du patient | 1 016,00 $ |
1591 | Embrasse haute | 145,00 $ |
1599 | Autres modifications aux orthèses de la cuisse ou de mise en charge | S.R. |
046 | Orthèse de contrôle pelvien (modifications) | |
1611 | Articulation de hanche à chape ou à verrou à levier automatique, chacune | 235,00 $ |
1613 | Bande et ceinture, unilatérales | 519,00 $ |
1614 | Bande et ceinture, bilatérales | 834,00 $ |
1620 | Autres modifications d'orthèses de contrôle pelvien | S.R. |
048 | Orthèse de contrôle thoracique (modifications) | |
1625 | Autres techniques de contrôle thoracique | S.R. |
Modifications en raison de changements du système musculosquelettique (c.-à-d. croissance) | ||
1649 | Autres modifications | S.R. |
052 | Orthèse du pied Semelle amovible, moulée à la taille du patient (en métal, en cuir ou en plastique) (chacune) | |
1660 | Semelle de genre U.C.B. avec coque Berkley et support plantaire longitudinal | 452,00 $ |
1662 | Semelle moulée | 389,00 $ |
1663 | Semelle amovible, formée au pied du patient | 255,00 $ |
Supports plantaires nonamovibles, attachés à la chaussure (chacun) | ||
1667 | Support plantaire longitudinal | 51,00 $ |
1668 | Support plantaire métatarsien | 49,00 $ |
1669 | Support plantaire longitudinal et métatarsien | 73,00 $ |
1673 | Attelle pour hallux valgus, de nuit ou dynamique | 72,00 $ |
Barres d'abduction et de rotation (attelle de Dennis Browne) | ||
1677 | Fixées à une chaussure de Dennis Browne | 100,00 $ |
1678 | Fixées à l'aide d'une pince à une chaussure de Dennis Browne | 95,00 $ |
1685 | Autres techniques du pied | S.R. |
056 | Modifications à la chaussure | |
1700 | Talon rembouré ou cambrion d'acier et barre métatarsienne de roulement | 359,00 $ |
Semelles et talons de rehaussement et de compensation (en néoprène ou en matériau semblable) | ||
1705 | 1/3 po à 11/2 po | 165,00 $ |
1706 | 15/8 po à 2 po | 189,00 $ |
1707 | 21/8 po à 25/8 po | 214,00 $ |
1708 | 23/4 po à 31/4 po | 238,00 $ |
1709 | Plus de 31/4 po, ajouter | 44,00 $ |
1710 | En liège ou en matériau semblable, ajouter | 31,00 $ |
Modifications générales à la chaussure et aux transferts (notamment les techniques suivantes : talon ou semelle, coin talonnier, barre métatarsienne, talons, semelles, dégagement des saillies ou du cuboïde, renforcement du contrefort, première semelle de montage, sangles, cambrions, plaques de semelle, etc.) | ||
1712 | Modification de Scott Craig | 146,00 $ |
1721 | Autres modifications à la chaussure | S.R. |
058 | Transferts Transferts d'une orthèse d'une chaussure à une autre | |
1731 | Tourillon | 230,00 $ |
1732 | Étrier solide | 209,00 $ |
1733 | Attelle de Dennis Browne (fixe), les deux chaussures | 101,00 $ |
1734 | Étrier solide (avec nouvel étrier) | 234,00 $ |
1735 | Tourillon (avec nouvel étrier) | 264,00 $ |
1739 | Autres transferts | S.R. |
060 | Orthèse de l'épaule | |
1750 | En forme de huit | 117,00 $ |
Orthèse empêchant l'abduction | ||
1751 | En toile avec sangles | 284,00 $ |
1752 | Acromio — claviculaire (en toile avec sangles) | 156,00 $ |
1759 | Autres techniques de l'épaule | S.R. |
062 | Orthèse du coude | |
1770 | En tissu élastique avec baleines (coude) | 67,00 $ |
Orthèse à montant double avec embrasses du bras et de l'avant- bras | ||
1785 | Autres techniques pour le coude | S.R. |
064 | Orthèse du poignet, de la main et du doigt (ou toute combinaison) | |
1795 | O.P.M. en plastique, moulée à la taille du patient, avec contrôle du poignet | 286,00 $ |
1796 | Orthèse d'opposition courte, sans fixations | 411,00 $ |
1797 | Orthèse d'opposition longue, sans fixations | 449,00 $ |
Composantes additionnelles aux codes 1796 et 1797 | ||
1814 | Poignet (en forme de gantelet), moulé à la taille du patient | 591,00 $ |
1815 | O.C.O.P. limitant l'extension du poignet (de Futuro) | 45,00 $ |
1816 | Attelle de Swanson (postopératoire) | 735,00 $ |
1819 | Attelle d'extension de l'IPD (statique) | 59,00 $ |
Orthèse de Bunnell | ||
1824 | Orthèse d'extension du poignet | 175,00 $ |
Articulation de flexion | ||
1846 | Actionnée au moyen du poignet | 1 543,00 $ |
1847 | Composants à cliquet pour le code 1846, ajouter | 465,00 $ |
1849 | Autres techniques — poignet, main et doigt | S.R. |
066 | Orthèse de l'épaule, du coude, du poignet et de la main (ou toute combinaison) — mise en position d'abduction | |
1860 | Orthèse de genre aéroplane | 934,00 $ |
1879 | Autres techniques de l'épaule, du coude, du poignet et de la main | S.R. |
068 | Réparations précises | |
1890 | Coque pelvienne avec corset de Milwaukee | S.R. |
Disque à emboîture quadrangulaire | ||
1892 | Modèle moulé à la taille du patient | 1 868,00 $ |
1894 | Cuissard lacé moulé | 1 194,00 $ |
1895 | Bande molletière lacée moulée | 584,00 $ |
1896 | Embrasse haute | 282,00 $ |
1897 | Montant proximal et distal pour O.C.G. | S.R. |
Remplacement des bandes métalliques sur les O.G.C.P.-O.C.P. | ||
1898 | Bande proximale de la cuisse | 222,00 $ |
1899 | Bande du mollet ou bande distale de la cuisse | 208,00 $ |
Remplacement de l'embrasse de cuir sur une O.G.C.P.-O.C.P. | ||
1900 | Embrasse proximale de la cuisse | 200,00 $ |
1901 | Embrasse du mollet ou embrasse distale de la cuisse | 195,00 $ |
1902 | Remplacement de la coque prétibiale | S.R. |
1903 | Recouvrement de la bande métallique | 65,00 $ |
Remplacement d'une barre latérale sur une O.C.P. | ||
1912 | Recouvrement du corset de Milwaukee | S.R. |
1913 | Protecteur d'articulation, simple | 70,00 $ |
1914 | Sangle ou coussinet de maintien du genou | 216,00 $ |
1915 | Sangle en T pour correction de varus ou de valgus du pied, rembourée ou doublée | 181,00 $ |
1916 | Levier pour verrou à bagues | 209,00 $ |
1919 | Autres réparations précises | S.R. |
070 | Réparations générales Réparations mineures et services de remplacement non énumérés sous le titre «Réparations précises» au numéro 068 | |
1959 | Autres réparations générales | S.R. |
3(2) A second orthotic device of the same type for the same body area within two years after the insured person receives an orthotic device is not insured except with the prior written approval of the minister.
3(2) Ne sont pas assurées les deuxièmes orthèses que les assurés reçoivent dans les deux ans qui suivent la réception d'une première orthèse identique et destinée à la même partie du corps, à moins que le ministre n'ait d'abord donné son autorisation par écrit.
3(3) A "By Report" (BR) claim for an orthotic device must be accompanied by a detailed written description of the orthotic device and requires the prior written approval of the minister.
3(3) Les réclamations sur rapport (S.R.) pour orthèses doivent comprendre une description détaillée de l'orthèse.
3(4) Unless the minister gives prior written approval otherwise, the following conditions apply to modifications to an orthotic device:
(a) a benefit is payable only
(i) after 90 days has elapsed after the insured person receives the device, or
(ii) if there is a significant change in condition or growth;
(b) the total benefits payable for modifications to a device may not exceed 25% of the benefit payable for the device itself;
(c) a benefit for a modification to a custom-fitted device is not payable if the modification is made during the initial fitting or within 90 days after the insured person receives the device.
3(4) À moins d'autorisation écrite contraire du ministre, les conditions suivantes s'appliquent aux modifications apportées à une orthèse :
a) les prestations ne sont versées :
(i) que 90 jours après l'installation de l'orthèse,
(ii) que si d'importants changements surviennent dans l'état de santé ou la taille de l'assuré;
b) le total des prestations à verser pour les modifications apportées à l'orthèse ne doit pas dépasser 25 % des prestations à verser pour l'orthèse elle-même;
c) les prestations à verser pour une modification apportée à une orthèse faite sur mesure ne sont pas payées si la modification est apportée au cours de l'ajustage initial ou dans les 90 jours qui suivent l'installation de l'orthèse.
3(5) Unless the minister gives prior written approval otherwise, the following conditions apply to repairs to an orthotic device:
(a) a benefit is payable only after 90 days has elapsed after the insured person receives the device and only for repairs not required because of abuse to the device;
(b) a benefit for any repair may not exceed 25% of the benefit payable for the device itself.
3(5) À moins d'autorisation écrite contraire du ministre, les conditions suivantes s'appliquent aux réparations effectuées à une orthèse :
a) les prestations ne sont versées que 90 jours après l'installation de l'orthèse pour autant que les réparations n'aient pas été occasionnées par de mauvais traitements infligés à l'orthèse;
b) les prestations à verser pour les réparations effectuées à une orthèse ne doivent pas dépasser 25 % des prestations à verser pour l'orthèse elle-même.
4 The benefits payable in respect of the cost of limb prosthetic devices and services are as follows:
Code | Prosthetic, Orthotic and Other Medical Devices | Benefit Amount |
72 | Partial Foot | |
2000 | Shoe Insert With Longitudinal Arch, Toe Filler | $1,116.00 |
2001 | Molded Socket, Ankle Height, Toe Filler | $1,686.00 |
2002 | Molded Socket PTB Height, Toe Filler | $2,849.00 |
2003 | Molded Socket (Plastic), Ankle Height, Toe Filler | $1,775.00 |
2009 | Unlisted Partial Foot Procedures | BR |
74 | Ankle (SYME) | |
2022 | Molded Socket, fitting, alignment Exoskeletal finish, & follow-up | $2,662.00 |
2025 | Unlisted Ankle Procedures | BR |
76 | Below Knee | |
2037 | Trans-tibial – Molded Socket only, fitting, alignment and follow-up | $2,254.00 |
2045 | Unlisted Below Knee Procedures |
BR |
78 | Knee Disarticulation | |
2058 | Molded Socket only, fitting, alignment and follow-up |
$3,167.00 |
2026 | Unlisted Knee Procedures | BR |
80 | Above Knee | |
2074 | Trans-femoral Molded Socket only, fitting, alignment and follow-up | $2,774.00 |
2085 | Unlisted Above Knee Procedures | BR |
82 | Hip Disarticulation | |
2097 | Hip Disarticulation — molded Socket Only, fitting, alignment and follow-up |
$4,246.00 |
2105 | Unlisted Hip Procedures | BR |
84 | Hemipelvectomy | |
2116 | Hemipelvectomy — Molded Socket only, fitting, alignment and follow up | $4,799.00 |
2119 | Unlisted Hemipelvectomy Procedures |
BR |
96 | Immediate Post Surgical/Early Fitting Procedure | |
2222 | Unlisted Immediate Post Surgical Procedures or Early Fitting Procedures |
BR |
97 | Prefabricated Socket Changes | |
2228 | Trans-tibial Prefabricated Socket only, fitting and alignment | $1,149.00 |
2229 | Trans-femoral Prefabricated Socket Only, fitting and alignment | $1,341.00 |
2235 | Unlisted Immediate Post-surgical or Early Fitting Procedures/Unlisted Prefabricated Socket Change | BR |
98 | Below Knee Preparatory Procedures (Delayed Healing) | |
2251 | Unlisted Below Knee / Trans-tibial Preparatory Procedures |
BR |
99 | Above Knee Preparatory Procedures (Delayed Healing) | |
2264 | Unlisted Preparatory Procedures Above Knee/Trans-femoral | BR |
100 | Prosthetic Additions | |
2275 | Ankle Disarticulation / Symes Check Socket | $513.00 |
2276 | Trans-tibial / Below Knee Check Socket | $456.00 |
2277 | Knee Disarticulation Check Socket | $647.00 |
2278 | Above Knee Check Socket | $601.00 |
2279 | Hip Disarticulation Check Socket | $793.00 |
2280 | Hemipelvectomy Check Socket | $723.00 |
2284 | Expandable Wall Socket Symes Procedure | $557.00 |
2285 | PTB Brim Design Symes Procedure | $396.00 |
2286 | Posterior Opening (Canadian) Symes Procedure | $395.00 |
2287 | Arch Filler and Elastic Foot Cover | $157.00 |
2290 | Leather Insert Below Knee | $506.00 |
2300 | Suction Suspension | $392.00 |
2308 | Below Knee (Kemblo, Pelite, Alipast, Plastazote or equal) | $297.00 |
2309 | Above Knee (Kemblo, Pelite, Alipast, Plastazote or equal) | $336.00 |
2310 | Trans-femoral flexible thermo-plastic Socket liner (ISNY Thermlyn or equal) | $537.00 |
2311 | Above Knee / Below Knee (Silicone Gel or equal) | $711.00 |
2312 | Urethane Socket Liner | $1,016.00 |
2313 | Trans-tibial flexible thermo-plastic Socket liner (ISNY Thermlyn or equal) | $368.00 |
2314 | Molded Distal Cushion | $200.00 |
2316 | Molded Supracondylar Suspension PTS or Similar | $297.00 |
2318 | Neoprene Sleeve Suspension | $232.00 |
2319 | PTB Cuff Suspension (Prefab. Installed) | $175.00 |
2320 | Knee Joints single axis (Pair) | $915.00 |
2322 | Joint Covers (Pair) | $145.00 |
2324 | Thigh Lacer Non Molded | $562.00 |
2326 | Thigh Lacer Gluteal/Ischial Molded | $1,126.00 |
2328 | Trans-tibial Fork Strap | $175.00 |
2330 | Back Check Strap (Extension Control) | $195.00 |
2332 | Trans-tibial Waist Belt Webbing | $180.00 |
2334 | Trans-tibial Waist Belt Padded and Lined | $195.00 |
2336 | Pelvic Control Belt Light | $226.00 |
2338 | Pelvic Control Belt Padded and Lined | $238.00 |
2340 | Pelvic Joint | $624.00 |
2342 | Pelvic Band | $152.00 |
2344 | Silesian Bandage | $223.00 |
2345 | Shoulder Harness | $348.00 |
2346 | External Keel, Sach Foot | $1,869.00 |
2347 | Standard SACH Foot or equal | $188.00 |
2348 | Single Axis Ankle/Foot only, or equal | $241.00 |
2349 | Dynamic Foot or equal | $1,096.00 |
2350 | Multiaxial Ankle/Foot only Gressinger, or equal | $898.00 |
2351 | Hip Disarticulation Joint, with Lock, or equal | $893.00 |
2352 | Hip Disarticulation Joint, Titanium or equal | $1,990.00 |
2353 | Hip Disarticulation Joint, Free Motion, or equal | $779.00 |
2354 | Locking Rotator Adaptor or equal | $843.00 |
2355 | Axial Torsion/ Rotation Adaptor, or equal | $756.00 |
2356 | Socket Attachment Block, or equal | $99.00 |
2357 | Socket Adaptor with Lamination Anchor Pyramid or equal | $133.00 |
2358 | Rotatable Socket Adaptor, Lam. Anchor Pyramid, or equal | $221.00 |
2359 | Tube Adaptor, Aluminum or equal | $211.00 |
2360 | Tube Clamp Adaptor, Aluminum, or equal | $218.00 |
2361 | Socket Adaptor with Pyramid, Aluminum or equal | $141.00 |
2362 | Socket Adaptor with Screw Attachment to accept Pyramid or equal | $168.00 |
2363 | Rotatable Socket Adaptor, or equal | $205.00 |
2364 | SACH Foot Ankle Adaptor, Modular or Exo. Block | $156.00 |
2365 | Single Axis Foot Adaptor, Modular or Exo. Block | $349.00 |
2366 | Multi-Axial Foot Adaptor, Modular or Exo. Block | $461.00 |
2367 | Shuttle Lock for Liner or equal | $433.00 |
2368 | Thermoplastic Socket Adaptor, or equal | $319.00 |
2369 | Single Axis Knee/ Shin with Friction Control, or equal | $609.00 |
2370 | Single Axis Knee/Shin with Manual Lock, or equal | $757.00 |
2371 | Single Axis Variable Friction Swing and Stance Safe Knee, or equal | $959.00 |
2372 | Single Axis Variable Friction Swing Phase Control or equal | $974.00 |
2375 | Single Axis Pneumatic or Hydra Pneumatic Swing Phase Control | $2,962.00 |
2376 | Single Axis Pneumatic Swing Friction Stance Phase Control | $1,145.00 |
2380 | Polycentric 4 Bar Linkage Knee or equal | $1,538.00 |
2381 | Polycentric Friction S-N-S Knee with Extension Assist or equal | $1,793.00 |
2382 | Aluminum Modular Knee Frame only or equal(add control) | $2,863.00 |
2383 | Single Axis Knee Shin, Wood, Durathane or equal | $559.00 |
2384 | Hydraulic Swing Stance Knee Control only, or equal | $2,422.00 |
2385 | Polycentric 4 Bar Linkage Knee with Manual Lock | $1,860.00 |
2399 | Unlisted Prosthetic Additions | BR |
2400 | Trans-Tibial Exoskeletal Finish | $870.00 |
2401 | Trans-Tibial Endoskeletal Mod. Finish | $732.00 |
2402 | Knee Disarticulation Exoskeletal Finish | $1,115.00 |
2403 | Knee Disarticulation Endoskeletal Modular Finish | $904.00 |
2404 | Trans-Femoral Exoskeletal Finish | $1,112.00 |
2405 | Trans-Femoral Endoskeletal Modular Finish | $931.00 |
2406 | Hip Disarticulation/Hemipelvectomy Endoskeletal Modular Finish | $1,345.00 |
2407 | Cosmetic Foam Connection Cap/Plate or equal | $52.00 |
2408 | Cosmetic Foam Cover Trans-Tibial, or equal | $158.00 |
2409 | Endoskeletal Cosmetic Foam Cover Trans-Femoral or equal | $307.00 |
102 | Specific Replacements | |
2421 | Molded Distal Cushion | $233.00 |
2422 | Arch Filler with Elastic Foot Cover | $272.00 |
2423 | Knee Joint Covers (Pair) | $240.00 |
2424 | Shoulder Harness | $424.00 |
2425 | Back Check Strap (knee ext. control) | $262.00 |
2426 | Standard Sach Foot, or equal | $385.00 |
2428 | Single Axis Foot only, or equal | $467.00 |
2430 | Multiaxial Foot only, Gressinger or equal | $1,123.00 |
2434 | Tran-Tibial Socket Liner (Kemblo, Pelite, Alipast, Plastazote, or equal) | $549.00 |
2435 | Trans-Femoral (Kemblo, Pelite, Alipast, Plastazote, or equal) | $606.00 |
2439 | Above Knee/Below Knee (Silicone Gel, or equal) | $831.00 |
2440 | Urethane Socket Liner or equal | $1,106.00 |
2444 | Thigh Lacer, (corset) Non Molded | $724.00 |
2445 | Thigh Lacer, Gluteal/Ishial Weight Bearing, Molded | $1,568.00 |
2447 | Knee Joint, Upper Bar only (each) | $560.00 |
2448 | Knee Joint, Lower Bar only (each) | $900.00 |
2449 | Knee Joint, Complete (each) | $998.00 |
2455 | Pelvic Band | $388.00 |
2456 | Pelvic Joint, Upper Bar only (each) | $718.00 |
2457 | Pelvic Joint, Lower Bar only (each) | $961.00 |
2460 | Pelvic Control Belt (padded and lined) | $322.00 |
2462 | Silesian Bandage | $343.00 |
2463 | Trans-Tibial Waist Belt (padded and lined) | $316.00 |
2464 | Single Axis Ankle Joint, or equal | $580.00 |
2470 | Endoskeletal Cosmetic Foam Cover Trans-Tibial, or equal | $770.00 |
2471 | Endoskeletal Cosmetic Foam Cover Trans-Femoral, or equal | $1,124.00 |
2472 | Endoskeletal Cosmetic Foam Cover Hip Disarticulation | $1,298.00 |
2473 | Endoskeletal Cosmetic Foam Cover Hemi-pelvectomy | $1,301.00 |
2475 | Pre-Formed (Hydracadence Design) Cover | $427.00 |
2476 | PTB Cuff Suspension | $256.00 |
2477 | Neoprene or Latex Sleeve Suspension | $300.00 |
2478 | Hip Disartic Joint, Free Motion or equal | $1,350.00 |
2479 | Hip Disartic Joint with Lock or equal | $1,464.00 |
2480 | Hip Disartic Joint with Titanium or equal | $2,560.00 |
2481 | Trans-Tibial Fork Straps | $301.00 |
2487 | Unlisted Specific Lower Extremity Replacements | BR |
104 | General Repairs | |
2493 | Brief | $127.00 |
2494 | Minimal | $194.00 |
2495 | Limited | $258.00 |
2496 | Intermediate | $383.00 |
2497 | Extensive | $512.00 |
2498 | Comprehensive | $605.00 |
2499 | Unlisted General Repair Procedures | BR |
106 | Partial Hand | |
2513 | Functional Partial Hand Molded Socket, fitting, alignment and follow up | $2,050.00 |
2514 | Functional Opposition Post/Spatula | $1,338.00 |
2519 | Unlisted Partial Hand Procedures | BR |
108 | Wrist Disarticulation | |
2531 | W/D Molded Socket, fitting, alignment exoskeletal finish and follow-up | $2,142.00 |
2535 | Unlisted Wrist Procedures | BR |
110 | Below Elbow | |
2550 | Trans-Radial Molded Socket only, fitting, alignment and follow-up | $1,742.00 |
2555 | Unlisted Below Elbow Procedure | BR |
112 | Elbow Disarticulation | |
2567 | Elbow Disarticulation — Molded Socket only, fitting, alignment and follow-up | $2,429.00 |
2569 | Unlisted Elbow Procedures | BR |
114 | Above Elbow | |
2581 | Trans-Humeral Molded Socket Only, fitting, alignment and follow-up | $2,300.00 |
2586 | Unlisted Above Elbow Procedures | BR |
116 | Shoulder Disarticulation | |
2597 | Shoulder Disarticulation Molded Socket only, fitting, alignment and follow-up | $3,253.00 |
2599 | Unlisted Shoulder Procedures | BR |
118 | Interscapular Thoracic | |
2612 | Interscapular-Thoracic Molded Socket only, fitting, alignment and follow-up | $3,583.00 |
2619 | Unlisted Interscapular Procedures | BR |
130 | Immediate Post Surgical Or Early Fitting Procedures | |
2660 | Unlisted Upper Extremity Post-Surgical / Early Fitting Procedures | BR |
132 | Preparatory Procedures | |
2661 | Unlisted Upper Extremity Preparatory Procedures | BR |
134 | Upper Extremity Additions | |
2662 | Diagnostic Check Socket partial hand, wrist disarticulation, trans-radial | $391.00 |
2663 | Diagnostic Check Socket, elbow disarticulation, trans-humeral, shoulder disarticulation, inter-scapuler | $451.00 |
2664 | Wrist disarticulation Supra-styloid Suspension, Expandable wall socket | $419.00 |
2665 | Muenster or NW Supracondylar Suspension | $383.00 |
2666 | Suction Suspension | $311.00 |
2667 | Elbow Cable Lock Control | $278.00 |
2668 | Triceps Cuff/Pad with Flexible Dacron Hinges | $382.00 |
2669 | Standard Control Cable, Dual Action (E/D, Trans-humeral, S/D, Inter S/T) | $322.00 |
2670 | Universal Shoulder Joint, Exoskeletal or equal (each) | $406.00 |
2671 | Standard Control Cable (add 134-2676) | $254.00 |
2672 | Heavy Duty Control Cable (add to 134-2671 or 134-2669) |
$18.00 |
2673 | Teflon, or Equal, Cable Lining | $33.00 |
2674 | Hook to Hand, Cable Adapter | $150.00 |
2675 | Chest or Shoulder Saddle Type Harness (unilateral) |
$338.00 |
2676 | Internal Locking Elbow Unit Exoskeletal, or equal | $947.00 |
2677 | Friction Elbow Unit, Exoskeletal or equal | $728.00 |
2678 | Friction Wrist Unit, round, oval or Wrist disarticulation, aluminum or delrin | $146.00 |
2679 | Friction Wrist Unit, round, oval or laminating ring version |
$217.00 |
2680 | Step-Up Elbow Hinge | $816.00 |
2681 | Sliding Step-Up Elbow Hinge | $914.00 |
2682 | Stump Activated Locking Elbow Hinge | $1,478.00 |
2683 | Outside Locking Elbow Hinge, regular | $1,300.00 |
2684 | Northwestern Ring Harness, Unilateral, Fig. 9 Design | $257.00 |
2685 | Unlisted Upper Extremity Additions | BR |
2686 | Northwestern Ring Harness Unilateral Fig. 8, Trans-radial | $342.00 |
2687 | Northwestern Ring Harness Bilateral | $467.00 |
2688 | Shoulder Saddle Unilateral-Singular | $476.00 |
2690 | Polycentric Elbow Hinge (Pair) | $806.00 |
2691 | Single Axis Elbow Hinge (Pair) | $761.00 |
2692 | Flexible Metal Elbow Hinge (Pair) |
$654.00 |
2693 | Disconnect Locking Wrist Unit | $219.00 |
2694 | Flexion-Friction Wrist Unit | $344.00 |
2696 | Stainless Steel, Any Wrist, Add | $431.00 |
2697 | Lift Assist for Elbow Unit | $297.00 |
2698 | Shoulder Abduction Joint (Pair) | $583.00 |
2699 | Shoulder Flexion-Abduction Joint (Each) | $450.00 |
2700 | Wrist Insert, Stainless Steel, for Quick Disconnect Unit | $92.00 |
2701 | Shoulder Bulkhead Joint | $378.00 |
2702 | Modular Wrist Adaptor | $123.00 |
2703 | Modular Wrist Adaptor with Flexion | $379.00 |
2704 | Modular Forearm Tube | $108.00 |
2705 | Modular Upper Arm Tube | $100.00 |
2706 | Modular Rotation Adaptor for Hand and Upper Arm | $96.00 |
2707 | Modular Lamination Collar | $71.00 |
2708 | Modular Lamination Collar Adaptor | $159.00 |
2709 | Modular Elbow Joint with Passive Lock | $368.00 |
2710 | Modular Joint Lock, add to elbow | $892.00 |
2711 | Modular Universal Ball Friction Shoulder Joint | $507.00 |
2712 | Modular Pre-shaped Cosmetic Cover | $131.00 |
2713 | Modular Connection Ring or Flange for cover | $65.00 |
2714 | Trans-Radial Exoskeletal Finish | $633.00 |
2715 | Trans-Radial Endoskeletal Modular Finish (add modular components) | $507.00 |
2716 | Elbow Disarticulation Exoskeletal Finish | $782.00 |
2717 | Modular Finish (add modular components) | $605.00 |
2718 | Trans-Humeral Exoskeletal Finish | $876.00 |
2719 | Trans-Humeral Endoskeletal Modular Finish (add modular components) | $694.00 |
2720 | Shoulder Disarticulation Exoskeletal Finish | $1,231.00 |
2721 | Shoulder Disarticulation Endoskeletal Modular Finish (add modular components) | $965.00 |
2722 | Interscapular-Thoracic Exoskeletal Finish | $1,313.00 |
2723 | Interscapular-Thoracic Endoskeletal Modular Finish (add components) | $1,048.00 |
136 | Terminal Devices Hooks | |
2700 | Model #3 | $987.00 |
2701 | Model #5 | $501.00 |
2702 | Model #5X | $492.00 |
2703 | Model #5XA | $501.00 |
2704 | Model #6 | $1,680.00 |
2705 | Model #7 | $576.00 |
2706 | Model #7LO | $926.00 |
2707 | Model #8 | $501.00 |
2708 | Model #8X | $611.00 |
2709 | Model #88X | $511.00 |
2710 | Model #10P | $508.00 |
2711 | Model #10X | $509.00 |
2713 | Model #12P | $548.00 |
2714 | Model #99X | $506.00 |
2715 | Model #555 | $598.00 |
2716 | Model #SS 555 | $646.00 |
2720 | "2" Load | $1,737.00 |
2721 | American Prosthetic Research Laboratory VC | $1,554.00 |
2722 | Wrist Flexion Unit | $473.00 |
Hands | ||
2730 | Dorrance, VO | $1,456.00 |
2731 | American Prosthetic Research Laboratory VC | $2,074.00 |
2732 | Sierra VO | $1,796.00 |
2733 | Becker, Imperial | $1,099.00 |
2734 | Becker, Lock Grip | $946.00 |
2738 | Passive | $278.00 |
2739 | Child Mitt | $237.00 |
2740 | Bock, VC | $1,234.00 |
2741 | Bock, VO | $631.00 |
2743 | Production Glove | $276.00 |
2744 | Custom Glove | $523.00 |
2746 | TRS Adept B1 Terminal Device | $996.00 |
2747 | TRS Adept C2 Terminal Device | $996.00 |
2748 | TRS Adept E4 Terminal Device | $932.00 |
2749 | TRS Adept F3 Terminal Device | $932.00 |
2750 | TRS Adept Grip1 Terminal Device | $1,556.00 |
2751 | TRS Adept Grip2S Terminal Device | $1,556.00 |
2752 | TRS Adept Grip3 Terminal Device | $1,612.00 |
2759 | Unlisted Terminal Devices | BR |
138 | Hand Restoration | |
2774 | Partial Hand with Glove – all levels | $2,053.00 |
2779 | Unlisted Hand Restoration Procedures | BR |
145 | General Modifications/Additions | |
2340 | Brief | $127.00 |
2341 | Minimal | $194.00 |
2342 | Limited | $258.00 |
2344 | Intermediate | $383.00 |
2345 | Extensive | $512.00 |
2346 | Comprehensive | $605.00 |
146 | Specific (Replacement) | |
2860 | Humeral Section for Shoulder Disarticulation | $882.00 |
2861 | Internal Locking Elbow | $1,237.00 |
2862 | Internal Locking Elbow with Lift Assist | $1,510.00 |
2863 | Outside Locking Hinges | $1,505.00 |
2864 | Control Cable, Complete | $417.00 |
2865 | Northwestern Ring Harness Unilateral | $492.00 |
2866 | Northwestern Ring Harness Bilateral | $523.00 |
2867 | Lift Assist for Elbow | $459.00 |
2870 | Unilateral Figure Eight Harness | $480.00 |
2871 | Bilateral Figure Eight Harness | $516.00 |
2874 | Unilateral Figure Eight Dual Control | $517.00 |
2875 | Bilateral Figure Eight Dual Control | $702.00 |
2877 | Unilateral Shoulder Saddle Single Control | $572.00 |
2880 | Unilateral Shoulder Saddle Dual Control | $630.00 |
2881 | Tricep Cuff | $539.00 |
2882 | Chest Strap (Shoulder Disarticulation) | $441.00 |
2889 | Unlisted Specified Replacements | BR |
148 | General Repairs (Replacements) | |
2900 | Brief | $127.00 |
2901 | Minimal | $194.00 |
2902 | Limited | $258.00 |
2903 | Intermediate | $383.00 |
2904 | Extensive | $512.00 |
2905 | Comprehensive | $605.00 |
2909 | Unlisted General Repair Procedures | BR |
156 | Miscellaneous Supplies | |
2970 | Prosthetic Socks (Lower or Upper Limb) Wool (Each) | $27.00 |
2971 | Prosthetic Sheath (Each) | $15.00 |
2972 | Hip Disarticulate (Wool) | $41.00 |
2973 | Daw Socks Wool (Each) | $67.00 |
2974 | Prosthetic Underhose (Pair) | $59.00 |
2975 | Shrinker Sock Below Knee or Above Knee | $120.00 |
2977 | 6 Cotton Socks | $49.00 |
2978 | Cosmetic Stockings for Trans-Femoral Endoskeletal Prosthesis | $88.00 |
2989 | Unlisted Miscellaneous Supplies | BR |
4 Sont payables à l'égard des prothèses des membres et des services y relatifs les prestations suivantes :
Code | Prothèses, orthèses et autres appareils médicaux | Montant des prestations |
72 | Prothèse pour amputation partielle du pied | |
2000 | Semelle interne à faux bout avec arche longitudinale | 1 116,00 $ |
2001 | Emboîture moulée à hauteur de la cheville, à faux bout | 1 686,00 $ |
2002 | Emboîture moulée à hauteur de l'appui sous-rotulien, à faux bout | 2 849,00 $ |
2003 | Emboîture moulée (en plastique), à hauteur de la cheville, à faux bout | 1775,00 $ |
2009 | Autres techniques pour amputation partielle du pied | S.R. |
74 | Prothèse de la cheville (Syme) | |
2022 | Emboîture moulée, ajustement, alignement, type exosquelettique, suivi | 2 662,00 $ |
2025 | Autres techniques pour la cheville | S.R. |
76 | Prothèse tibiale | |
2037 | Emboîture moulée transtibiale seulement, ajustement, alignement et suivi | 2 254,00 $ |
2045 | Autres techniques tibiales | S.R. |
78 | Prothèse tibio-fémorale | |
2058 | Emboîture moulée transtibiale seulement, ajustement, alignement et suivi | 3 167,00 $ |
2026 | Autres techniques tibio-fémorales | S.R. |
80 | Prothèse fémorale | |
2074 | Emboîture moulée transfémorale seulement, ajustement, alignement et suivi | 2 774,00 $ |
2085 | Autres techniques fémorales | S.R. |
82 | Prothèse coxo-fémorale | |
2097 | Désarticulation de la hanche — emboîture moulée seulement, ajustement, alignement et suivi | 4 246,00 $ |
2105 | Autres techniques coxo-fémorales | S.R. |
084 | Prothèse pour hémipelvectomie | |
2116 | Hémipelvectomie — emboîture moulée seulement, ajustement, alignement et suivi | 4 799,00 $ |
2119 | Autres techniques pour hémipelvectomie | S.R. |
96 | Techniques postopératoires immédiates ou techniques d'ajustement précoce | |
2222 | Autres techniques postopératoires immédiates ou techniques d'ajustement précoce | S.R. |
97 | Changements d'emboîtures préfabriquées | |
2228 | Emboîture de jambe préfabriquée seulement, ajustement et alignement | 1 149,00 $ |
2229 | Emboîture de cuisse préfabriquée seulement, ajustement et alignement | 1 341,00 $ |
2235 | Autres techniques postopératoires immédiates ou techniques d'ajustement précoce — autres changements d'emboîtures préfabriquées | S.R. |
98 | Techniques préparatoires tibiales (guérison retardée) | |
2251 | Autres techniques préparatoires tibiales et transtibiales | S.R. |
99 | Techniques préparatoires fémorales (guérison retardée) | |
2264 | Autres techniques préparatoires fémorales et transfémorales | S.R. |
100 | Composantes additionnelles | |
2275 | Désarticulation de la cheville — emboîture d'essayage Syme | 513,00 $ |
2276 | Emboîture d'essayage tibiale | 456,00 $ |
2277 | Emboîture d'essayage tibio-fémorale | 647,00 $ |
2278 | Emboîture d'essayage fémorale | 601,00 $ |
2279 | Emboîture d'essayage coxo-fémorale | 793,00 $ |
2280 | Emboîture d'essayage pour hémipelvectomie | 723,00 $ |
2284 | Emboîture extensible pour prothèse Syme | 557,00 $ |
2285 | Appui sous-rotulien pour prothèse Syme | 396,00 $ |
2286 | Composant à fenêtre postérieure (de genre canadien) pour prothèse Syme | 395,00 $ |
2287 | Faux bout et recouvrement élastique du pied | 157,00 $ |
2290 | Manchon tibial en cuir | 506,00 $ |
2300 | Suspension à succion | 392,00 $ |
2308 | Composant tibial (en kemblo, pelite, alipast, plastazote ou l'équivalent) | 297,00 $ |
2309 | Composant fémoral (en kemblo, pelite, alipast, plastazote ou l'équivalent) | 336,00 $ |
2310 | Revêtement d'emboîture transfémorale flexible en thermo-plastique (ISNY en Thermlyn ou l'équivalent) | 537,00 $ |
2311 | Fémorale — tibiale (en gel de silicone ou l'équivalent) | 711,00 $ |
2312 | Revêtement d'emboîture en uréthane | 1 016,00 $ |
2313 | Revêtement d'emboîture trans-tibiale flexible en thermo-plastique (ISNY en Thermlyn ou l'équivalent) | 368,00 $ |
2314 | Coussin distal moulé | 200,00 $ |
2316 | Suspension sous- condylienne moulée, P.T.S. ou semblable | 297,00 $ |
2318 | Revêtement de suspension en latex | 232,00 $ |
2319 | Embrasse de suspension P.T.B. (préfabriquée — installée) | 175,00 $ |
2320 | Articulations de genou (la paire) | 915,00 $ |
2322 | Recouvrements d'articulations (la paire) | 145,00 $ |
2324 | Cuissard lacé non moulé | 562,00 $ |
2326 | Cuissard lacé pour le gluteus et l'ischion, moulé | 1 126,00 $ |
2328 | Sangle à bretelles | 175,00 $ |
2330 | Sangle de blocage d'extension | 195,00 $ |
2332 | Ceinture pelvienne tissée | 180,00 $ |
2334 | Ceinture pelvienne rembourée et doublée | 195,00 $ |
2336 | Ceinture de contrôle pelvien, légère | 226,00 $ |
2338 | Ceinture de contrôle pelvien, rembourée et doublée | 238,00 $ |
2340 | Articulation pelvienne | 624,00 $ |
2342 | Bande pelvienne | 152,00 $ |
2344 | Ceinture silésienne | 223,00 $ |
2345 | Harnais à l'épaule | 348,00 $ |
2346 | Âme externe, pied S.A.C.H. | 1 869,00 $ |
2347 | Pied S.A.C.H. standard ou l'équivalent | 188,00 $ |
2348 | Cheville ou pied articulé monoaxial seulement ou l'équivalent | 241,00 $ |
2349 | Pied dynamique ou l'équivalent | 1 096,00 $ |
2350 | Cheville ou pied articulé multiaxial seulement, de Gressinger ou l'équivalent | 898,00 $ |
2351 | Articulation coxo-fémorale à verrou ou l'équivalent | 893,00 $ |
2352 | Articulation coxo-fémorale en titane ou l'équivalent | 1 990,00 $ |
2353 | Articulation coxo-fémorale à flexion libre ou l'équivalent | 779,00 $ |
2354 | Dispositif rotatif à verrou ou l'équivalent | 843,00 $ |
2355 | Dispositif rotatif axial ou l'équivalent | 756,00 $ |
2356 | Pièce de fixation d'emboîture ou l'équivalent | 99,00 $ |
2357 | Adapteur d'emboîture avec pyramide d'ancrage laminée ou l'équivalent | 133,00 $ |
2358 | Adapteur d'emboîture orientable avec pyramide d'ancrage laminée ou l'équivalent | 221,00 $ |
2359 | Adapteur pour tuyau en aluminium ou l'équivalent | 211,00 $ |
2360 | Adapteur de pince pour tuyau en aluminium ou l'équivalent | 218,00 $ |
2361 | Adapteur d'emboîture avec pyramide en aluminium ou l'équivalent | 141,00 $ |
2362 | Adapteur d'emboîture avec support fileté pour recevoir la pyramide ou l'équivalent | 168,00 $ |
2363 | Adapteur d'emboîture orientable ou l'équivalent | 205,00 $ |
2364 | Adapteur de pied S.A.C.H. à la cheville, modulaire ou palier exosquelettique | 156,00 $ |
2365 | Adapteur de pied articulé monoaxial, modulaire ou palier exosquelettique | 349,00 $ |
2366 | Adapteur de pied articulé monoaxial, modulaire ou palier exosquelettique | 461,00 $ |
2367 | Taquet pour revêtement ou l'équivalent | 433,00 $ |
2368 | Adapteur d'emboîture en thermo-plastique ou l'équivalent | 319,00 $ |
2369 | Genou ou segment jambier à axe simple avec réglage à friction ou l'équivalent | 609,00 $ |
2370 | Genou et segment jambier à axe simple et à verrouillage manuel ou l'équivalent | 757,00 $ |
2371 | Genou de sécurité à axe simple et à friction variable, avec mécanisme de régulation de la phase d'oscillation et de la phase de sustentation du pas ou l'équivalent | 959,00 $ |
2372 | Genou à axe simple et à friction variable, avec mécanisme de régulation de la phase d'oscillation du pas ou l'équivalent | 974,00 $ |
2375 | Genou pneumatique ou hydra-pneumatique à axe simple, mécanisme de régulation de la phase d'oscillation du pas | 2 962,00 $ |
2376 | Genou pneumatique à axe simple, mécanisme de régulation de la friction, de la phase d'oscillation et de la phase de sustentation du pas | 1 145,00 $ |
2380 | Genou polycentrique à quatre biellettes ou l'équivalent | 1 538,00 $ |
2381 | Genou polycentrique, mécanisme de régulation de la friction (S-N-S) avec dispositif facilitant l'extension ou l'équivalent | 1 793,00 $ |
2382 | Cadre de genou modulaire en aluminium seulement ou l'équivalent (plus mécanisme de régulation) | 2 863,00 $ |
2383 | Genou ou segment jambier à axe simple, bois, de Durathane ou l'équivalent | 559,00 $ |
2384 | Régulation hydraulique de la phase d'oscillation et de la phase de sustentation du pas seulement ou l'équivalent | 2 422,00 $ |
2385 | Genou polycentrique à quatre biellettes à verrou manuel | 1 860,00 $ |
2399 | Autres composantes additionnelles | S.R. |
2400 | Prothèse transtibiale exosquelettique | 870,00 $ |
2401 | Prothèse transtibiale endosquelettique modulaire | 732,00 $ |
2402 | Prothèse du genou exosquelettique | 1 115,00 $ |
2403 | Prothèse du genou endosquelettique modulaire | 904,00 $ |
2404 | Prothèse transfémorale exosquelettique | 1 112,00 $ |
2405 | Prothèse transfémorale endosquelettique modulaire | 931,00 $ |
2406 | Désarticulation de la hanche — hémipelvectomie, prothèse endosquelettique modulaire | 1 345,00 $ |
2407 | Pièce de raccordement esthétique en mousse synthétique ou l'équivalent | 52,00 $ |
2408 | Revêtement esthétique transtibial en mousse synthétique ou l'équivalent | 158,00 $ |
2409 | Revêtement esthétique transfémoral endosquelettique ou l'équivalent | 307,00 $ |
102 | Remplacements précis | |
2421 | Coussin distal moulé | 233,00 $ |
2422 | Faux bout avec recouvrement élastique du pied | 272,00 $ |
2423 | Recouvrement des articulations du genou (la paire) | 240,00 $ |
2424 | Harnais à l'épaule | 424,00 $ |
2425 | Courroie de blocage d'extension (réglage de l'extension du genou) | 262,00 $ |
2426 | Pied S.A.C.H. standard ou l'équivalent | 385,00 $ |
2428 | Pied uniaxial seulement ou l'équivalent | 467,00 $ |
2430 | Pied multiaxial seulement, de Gressinger ou l'équivalent | 1 123,00 $ |
2434 | Revêtement d'emboîture transtibiale (en kemblo, pelite, alipast, plastazote ou l'équivalent) | 549,00 $ |
2435 | Transfémorale (en kemblo, pelite, alipast, plastazote ou l'équivalent) | 606,00 $ |
2439 | Fémorale — tibiale (en gel de silicone ou l'équivalent) | 831,00 $ |
2440 | Revêtement d'emboîture en uréthane ou l'équivalent | 1 106,00 $ |
2444 | Cuissard lacé, non moulé | 724,00 $ |
2445 | Cuissard lacé, support fessier ou ischiatique du poids corporel, moulé | 1 568,00 $ |
2447 | Articulation de genou, biellette supérieure seulement (chacune) | 560,00 $ |
2448 | Articulation de genou, biellette inférieure seulement (chacune) | 900,00 $ |
2449 | Articulation complète de genou (chacune) | 998,00 $ |
2455 | Bande pelvienne | 388,00 $ |
2456 | Articulation pelvienne, biellette supérieure seulement (chacune) | 718,00 $ |
2457 | Articulation pelvienne, biellette inférieure seulement (chacune) | 961,00 $ |
2460 | Ceinture de contrôle pelvien rembourrée et doublée | 322,00 $ |
2462 | Ceinture silésienne | 343,00 $ |
2463 | Ceinture pelvienne de suspension pour prothèse tibiale (rembourrée et doublée) | 316,00 $ |
2464 | Articulation monoaxiale de la cheville ou l'équivalent | 580,00 $ |
2470 | Revêtement esthétique tibial endosquelettique, en mousse synthétique ou l'équivalent | 770,00 $ |
2471 | Revêtement esthétique fémoral endosquelettique, en mousse synthétique ou l'équivalent | 1 124,00 $ |
2472 | Revêtement esthétique endosquelettique pour prothèse de hanche, en mousse synthétique | 1 298,00 $ |
2473 | Revêtement esthétique endosquelettique pour hémi-pelvectomie, en mousse synthétique | 1 301,00 $ |
2475 | Revêtement préformé (de genre hydra-cadence) | 427,00 $ |
2476 | Embrasse de suspension — appui sous-rotulien | 256,00 $ |
2477 | Revêtement de suspension en latex | 300,00 $ |
2478 | Articulation coxo-fémorale normale à flexion libre ou l'équivalent | 1 350,00 $ |
2479 | Articulation coxo-fémorale à verrou ou l'équivalent | 1 464,00 $ |
2480 | Articulation coxo-fémorale en titane ou l'équivalent | 2 560,00 $ |
2481 | Sangles tibiales à bretelles | 301,00 $ |
2487 | Autres remplacements spécifiques aux membres inférieurs | S.R. |
104 | Réparations générales | |
2493 | Brèves | 127,00 $ |
2494 | Minimes | 194,00 $ |
2495 | Limitées | 258,00 $ |
2496 | Intermédiaires | 383,00 $ |
2497 | Importantes | 512,00 $ |
2498 | Complètes | 605,00 $ |
2499 | Autres réparations générales | S.R. |
106 | Prothèse pour amputation partielle de la main | |
2513 | Amputation partielle de la main, emboîture moulée fonctionnelle, ajustement, alignement et suivi | 2 050,00 $ |
2514 | Dispositif d'opposition fonctionnel | 1 338,00 $ |
2519 | Autres techniques pour amputation partielle de la main | S.R. |
108 | Prothèse pour désarticulation du poignet | |
2531 | Emboîture moulée exosquelettique, ajustement, alignement et suivi | 2 142,00 $ |
2535 | Autres techniques pour le poignet | S.R. |
110 | Prothèse cubitale | |
2550 | Emboîture moulée transradiale seulement, ajustement, alignement et suivi | 1 742,00 $ |
2555 | Autres techniques cubitales | S.R. |
112 | Prothèse cubito-humérale | |
2567 | Désarticulation du coude — emboîture moulée seulement, ajustement, alignement et suivi | 2 429,00 $ |
2569 | Autres techniques cubito-humérales | S.R. |
114 | Prothèse humérale | |
2581 | Emboîture moulée transhumérale seulement, ajustement, alignement et suivi | 2 300,00 $ |
2586 | Autres techniques humérales | S.R. |
116 | Prothèse gléno-humérale | |
2597 | Désarticulation de l'épaule — emboîture moulée seulement, ajustement, alignement et suivi | 3 253,00 $ |
2599 | Autres techniques gléno-humérales | S.R. |
118 | Prothèse interscapulothoracique | |
2612 | Emboîture moulée interscapulothoracique seulement, ajustement, alignement et suivi | 3 583,00 $ |
2619 | Autres techniques interscapulaires | S.R. |
130 | Techniques postopératoires immédiates ou techniques d'ajustement précoce | |
2660 | Autres techniques d'ajustement postchirurgical et précoce aux membres supérieurs | S.R. |
132 | Techniques préparatoires | |
2661 | Autres techniques préparatoires aux membres supérieurs | S.R. |
134 | Composantes additionnelles pour les membres supérieurs | |
2662 | Emboîture d'essayage diagnostique pour amputation partielle de la main, désarticulation du poignet, amputation transradiale | 391,00 $ |
2663 | Emboîture d'essayage diagnostique pour désarticulation du coude, amputation transhumérale, désarticulation de l'épaule, désarticulation inter-scapulaire | 451,00 $ |
2664 | Suspension sus-styloïde pour désarticulation du poignet, emboîture extensible | 419,00 $ |
2665 | Suspension sus-condylienne de Muenster ou de NW | 383,00 $ |
2666 | Suspension à succion | 311,00 $ |
2667 | Régulation du verrou à câble au coude | 278,00 $ |
2668 | Embrasse et coussin tricipitaux avec articulation charnière flexible en Dacron | 382,00 $ |
2669 | Câble de régulation standard, à double action (désarticulation du coude, amputation transhumérale, désarticulation de l'épaule, désarticulation interscapulaire) | 322,00 $ |
2670 | Articulation universelle de l'épaule, exosquelettique ou l'équivalent (chacune) | 406,00 $ |
2671 | Câble de régulation normal (ajout au code 134-2676) | 254,00 $ |
2672 | Câble de régulation très résistant (ajout au code 134-2671 ou 134-2669) | 18,00 $ |
2673 | Revêtement de câble en téflon ou l'équivalent | 33,00 $ |
2674 | Adaptateur de câble pour transformation de la main au crochet | 150,00 $ |
2675 | Courroie de suspension thoracique ou à l'épaule en forme de selle (unilatérale) | 338,00 $ |
2676 | Système de verrouillage interne au coude, exosquelettique ou l'équivalent | 947,00 $ |
2677 | Unité de friction au coude, exosquelettique ou l'équivalent | 728,00 $ |
2678 | Unité de friction au poignet, ronde, ovale ou désarticulation du poignet, en aluminium ou en Delrin | 146,00 $ |
2679 | Unité de friction au poignet, ronde, ovale ou avec anneau laminé | 217,00 $ |
2680 | Articulation du coude à surmultiplication | 816,00 $ |
2681 | Articulation du coude à surmultiplication coulissante | 914,00 $ |
2682 | Charnière de blocage commandée par moignon — au coude | 1 478,00 $ |
2683 | Charnière de blocage externe au coude, normale | 1 300,00 $ |
2684 | Courroie de suspension à anneau de Northwestern, unilatérale, modèle fig. 9 | 257,00 $ |
2685 | Autres composantes additionnelles pour les membres supérieurs | S.R. |
2686 | Courroie de suspension à anneau de Northwestern, unilatérale, modèle fig. 8 | 342,00 $ |
2687 | Courroie de suspension à anneau de Northwestern, bilatérale | 467,00 $ |
2688 | Courroie de suspension unilatérale simple en forme de selle | 476,00 $ |
2690 | Articulations polycentriques (la paire) | 806,00 $ |
2691 | Articulations à pivot unique (la paire) | 761,00 $ |
2692 | Articulations métalliques flexibles (la paire) | 654,00 $ |
2693 | Poignet à désengagement et à verrou | 219,00 $ |
2694 | Poignet permettant la flexion et la friction | 344,00 $ |
2696 | Poignet en acier inoxydable, ajouter | 431,00 $ |
2697 | Mécanisme de flexion pour le coude | 297,00 $ |
2698 | Articulations gléno-humérales permettant l'abduction (la paire) | 583,00 $ |
2699 | Articulation gléno-humérale permettant la flexion et l'abduction (chacune) | 450,00 $ |
2700 | Renfort au poignet, en acier inoxydable, pour unité à dégagement rapide | 92,00 $ |
2701 | Articulation à cloison de l'épaule | 378,00 $ |
2702 | Adapteur modulaire — poignet | 123,00 $ |
2703 | Adapteur modulaire — poignet — flexion | 379,00 $ |
2704 | Tuyau modulaire — avant-bras | 108,00 $ |
2705 | Tuyau modulaire — bras | 100,00 $ |
2706 | Dispositif rotatif modulaire — main et bras | 96,00 $ |
2707 | Collier modulaire laminé | 71,00 $ |
2708 | Adapteur pour collier modulaire laminé | 159,00 $ |
2709 | Articulation modulaire du coude avec système de verrouillage passif | 368,00 $ |
2710 | Verrou modulaire, ajout au coude | 892,00 $ |
2711 | Articulation universelle de l'épaule, à rotule, modulaire | 507,00 $ |
2712 | Revêtement esthétique modulaire préformé | 131,00 $ |
2713 | Anneau d'engagement modulaire ou collerette pour revêtement | 65,00 $ |
2714 | Transradial, exosquelettique | 633,00 $ |
2715 | Transradial, endosquelettique modulaire (ajouter composantes modulaires) | 507,00 $ |
2716 | Désarticulation du coude, exosquelettique | 782,00 $ |
2717 | Modulaire (ajouter composantes modulaires) | 605,00 $ |
2718 | Transhuméral, exosquelettique | 876,00 $ |
2719 | Transhuméral, endosquelettique modulaire (ajouter composantes modulaires) | 694,00 $ |
2720 | Désarticulation de l'épaule, exosquelettique | 1 231,00 $ |
2721 | Désarticulation de l'épaule, endosquelettique modulaire (ajouter composantes modulaires) | 965,00 $ |
2722 | Interscapulo-thoracique, exosquelettique | 1 313,00 $ |
2723 | Interscapulo-thoracique, endosquelettique modulaire (ajouter composantes) | 1 048,00 $ |
136 | Pièce terminale — crochets | |
2700 | Modèle no 3 | 987,00 $ |
2701 | Modèle no 5 | 501,00 $ |
2702 | Modèle no 5X | 492,00 $ |
2703 | Modèle no 5XA | 501,00 $ |
2704 | Modèle no 6 | 1 680,00 $ |
2705 | Modèle no 7 | 576,00 $ |
2706 | Modèle no 7LO | 926,00 $ |
2707 | Modèle no 8 | 501,00 $ |
2708 | Modèle no 8X | 611,00 $ |
2709 | Modèle no 88X | 511,00 $ |
2710 | Modèle no 10P | 508,00 $ |
2711 | Modèle no 10X | 509,00 $ |
2713 | Modèle no 12P | 548,00 $ |
2714 | Modèle no 99X | 506,00 $ |
2715 | Modèle no 555 | 598,00 $ |
2716 | Modèle no SS 555 | 646,00 $ |
2720 | À charge double («2») | 1 737,00 $ |
2721 | Crochet à fermeture active (F.A.) de l'American Prosthetic Research Laboratory | 1 554,00 $ |
2722 | Poignet permettant la flexion | 473,00 $ |
Main | ||
2730 | Main Dorrance à ouverture active (O.A.) | 1 456,00 $ |
2731 | Main à fermeture active (F.A.) de l'American Prosthetic Research Laboratory | 2 074,00 $ |
2732 | Main Sierra à ouverture active (O.A.) | 1 796,00 $ |
2733 | Main Becker Imperial | 1 099,00 $ |
2734 | Main Becker avec prise à verrou | 946,00 $ |
2738 | Main passive | 278,00 $ |
2739 | Moufle pour enfants | 237,00 $ |
2740 | Main Bock à fermeture active (F.A.) | 1 234,00 $ |
2741 | Main Bock à ouverture active (O.A.) | 631,00 $ |
2743 | Gant commercial | 276,00 $ |
2744 | Gant sur mesure | 523,00 $ |
2746 | Pièce terminale TRS Adept B1 | 996,00 $ |
2747 | Pièce terminale TRS Adept C2 | 996,00 $ |
2748 | Pièce terminale TRS Adept E4 | 932,00 $ |
2749 | Pièce terminale TRS Adept F3 | 932,00 $ |
2750 | Pièce terminale TRS Adept Grip1 | 1 556,00 $ |
2751 | Pièce terminale TRS Adept Grip2S | 1 556,00 $ |
2752 | Pièce terminale TRS Adept Grip3 | 1 612,00 $ |
2759 | Autres pièces terminales | S.R. |
138 | Reconstitution cosmétique de la main | |
2774 | Main partielle avec gant — tous les degrés | 2 053,00 $ |
2779 | Autres techniques de reconstitution cosmétique de la main | S.R. |
145 | Modifications générales ou composantes additionnelles | |
2340 | Brèves | 127,00 $ |
2341 | Minimes | 194,00 $ |
2342 | Limitées | 258,00 $ |
2344 | Intermédiaires | 383,00 $ |
2345 | Importantes | 512,00 $ |
2346 | Complètes | 605,00 $ |
146 | Remplacements précis | |
2860 | Section humérale d'une prothèse gléno-humérale | 882,00 $ |
2861 | Coude à verrou interne | 1 237,00 $ |
2862 | Coude à verrou interne avec mécanisme de flexion | 1 510,00 $ |
2863 | Articulations à verrou externe | 1 505,00 $ |
2864 | Câble de contrôle, au complet | 417,00 $ |
2865 | Courroie de suspension de Northwestern, unilatérale | 492,00 $ |
2866 | Courroie de suspension de Northwestern, bilatérale | 523,00 $ |
2867 | Mécanisme de flexion pour le coude | 459,00 $ |
2870 | Courroie de suspension unilatérale en forme de huit | 480,00 $ |
2871 | Courroie de suspension bilatérale en forme de huit | 516,00 $ |
2874 | Courroie de suspension unilatérale à contrôle double en forme de huit | 517,00 $ |
2875 | Courroie de suspension bilatérale à contrôle double en forme de huit | 702,00 $ |
2877 | Courroie de suspension unilatérale à contrôle simple en forme de selle | 572,00 $ |
2880 | Courroie de suspension unilatérale à contrôle double en forme de selle | 630,00 $ |
2881 | Embrasse tricipitale | 539,00 $ |
2882 | Sangle thoracique (prothèse gléno-humérale) | 441,00 $ |
2889 | Autres remplacements précis | S.R. |
148 | Réparations générales (remplacements) | |
2900 | Brèves | 127,00 $ |
2901 | Minimes | 194,00 $ |
2902 | Limitées | 258,00 $ |
2903 | Intermédiaires | 383,00 $ |
2904 | Importantes | 512,00 $ |
2905 | Complètes | 605,00 $ |
2909 | Autres réparations générales | S.R. |
156 | Matériel divers | |
2970 | Bas prothétiques en laine (membres inférieurs ou supérieurs) (chacun) | 27,00 $ |
2971 | Gaine prothétique (chacune) | 15,00 $ |
2972 | Revêtement pour désarticulation de la hanche (en laine) | 41,00 $ |
2973 | Bas Daw en laine (chacun) | 67,00 $ |
2974 | Sous-bas prothétiques (la paire) | 59,00 $ |
2975 | Bas de compression en-dessous ou au-dessus du genou | 120,00 $ |
2977 | 6 bas de coton | 49,00 $ |
2978 | Bas esthétiques pour prothèse transfémorale endosquelettique | 88,00 $ |
2989 | Autre matériel | S.R. |
M.R. 182/2000; 58/2010
4.1(1) A certified prosthetist or orthotist who provides prosthetic or orthotic devices and services that are insured services must make and maintain, in accordance with established and recognized accounting procedures and practices, books and records respecting the devices and services, including any particular books and records that the minister may in writing require.
4.1(1) Tout prothésiste ou orthésiste agréé qui fournit des prothèses ou des orthèses ou des services y relatifs qui sont assurés tient, selon les méthodes comptables établies et reconnues, des registres et des dossiers à cet égard, y compris ceux que peut exiger le ministre par écrit.
4.1(2) A book or record made under subsection (1) must be maintained for at least two years after the device or service was provided.
4.1(2) Les registres et les dossiers sont conservés pendant au moins deux ans après la fourniture de l'appareil ou du service.
5(1) Subject to subsection (2), the amount to be paid in respect of artificial eyes and services is 75% of the cost of the artificial eyes and services.
5(1) Sous réserve du paragraphe (2), les montants payables à l'égard des yeux artificiels et des services y relatifs correspondent à 75 % de leur coût.
5(2) The maximum amounts to be paid in respect of artificial eyes and services are as follows:
Stock eye fitted to patient: | $770 |
Custom eye fitted to patient: | $1,500 |
Personalized custom fitted to patient: | $1,800 |
Cosmetic shell eye fitted to patient: | $2,300 |
Building-up and refitting | |
in areas not visible: |
$230 |
in areas visible: |
$400 |
Revein and resurface | |
revein and resurface: |
$280 |
build-up revein and resurface: |
$400 |
Repolishing: | $40 |
5(2) Les montants maximaux payables à l'égard des yeux artificiels et des services y relatifs sont les suivants :
Œil stock ajusté au patient : | 770 $ |
Œil fait sur mesure ajusté au patient : | 1 500 $ |
Œil personnalisé ajusté au patient : | 1 800 $ |
Œil capside cosmétique ajusté au patient : | 2 300 $ |
Construction et réajustement | |
dans les zones invisibles : |
230 $ |
dans les zones visibles : |
400 $ |
Réfection des veines et des surfaces | |
réfection des veines et des surfaces : |
280 $ |
réfection des veines et des surfaces par recouvrement : |
400 $ |
Repolissage : | 40 $ |
6(1) An insured person who has had a single or bilateral mastectomy is to be paid, at the insured person's option, either of the following amounts (as set out in clause (a) and clause (b)) in respect of breast prostheses and brassieres:
(a) a benefit of
(i) an amount not exceeding $400.00 per prosthesis as reimbursement for
(A) one prosthesis every two years in the case of a single mastectomy, or
(B) two prostheses every two years in the case of a bilateral mastectomy, and
(ii) an amount not exceeding $50.00 every two years towards the purchase of a brassiere;
(b) a benefit of
(i) an amount not exceeding $800.00 per prosthesis as reimbursement for
(A) one prosthesis every four years in the case of a single mastectomy, or
(B) two prostheses every four years in the case of a bilateral mastectomy, and
(ii) an amount not exceeding $100.00 every four years towards the purchase of a brassiere.
6(1) L'assurée qui a subi une mastectomie simple ou bilatérale a droit, selon son choix, à l'une ou l'autre des prestations indiquées aux alinéas a) et b) ci-dessous à titre de remboursement pour l'achat de prothèses mammaires et de soutiens-gorge :
a) une prestation maximale de :
(i) 400 $ par prothèse pour l'achat d'une ou de deux prothèses tous les deux ans, selon qu'il s'agit d'une mastectomie simple ou bilatérale,
(ii) 50 $ tous les deux ans pour l'achat d'un soutien-gorge;
b) une prestation maximale de :
(i) 800 $ par prothèse pour l'achat d'une ou de deux prothèses tous les quatre ans, selon qu'il s'agit d'une mastectomie simple ou bilatérale,
(ii) 100 $ tous les quatre ans pour l'achat d'un soutien-gorge.
6(2) Despite subsection (1), the minister may approve the provision of a benefit specified in that subsection for the purchase or replacement of a prosthesis or a brassiere, other than in accordance with the time frame chosen by the insured person under that subsection, if that purchase or replacement is recommended by CancerCare Manitoba.
6(2) Malgré le paragraphe (1), le ministre peut approuver le paiement d'une prestation indiquée à ce paragraphe en vue de l'achat ou du remplacement d'une prothèse mammaire ou d'un soutien-gorge à un autre intervalle que celui qu'a choisi l'assurée en vertu de cette disposition si Action cancer Manitoba le recommande.
6.1 The minister may approve the provision of a benefit specified in subsection 6(1) to a person who has not had a mastectomy if CancerCare Manitoba recommends that such a benefit be provided.
6.1 Le ministre peut approuver le paiement d'une prestation indiquée au paragraphe 6(1) à une personne qui n'a pas subi une mastectomie si Action cancer Manitoba le recommande.
7 The amounts to be paid in respect of orthopaedic shoes and alterations for orthopaedic shoes for children under 18 years of age are as follows:
(a) 50% of the cost of stock shoes to a maximum of $27.80 per pair, plus $5.55 per pair for shoe alterations, to a total of two pairs of shoes and alterations within a 12 month period;
(b) 50% of the cost of shoes for children with different size feet to a maximum of $41.80 per pair, plus $5.55 per pair for shoe alterations, to a total of two pairs of shoes and alterations within a 12 month period; and
(c) 50% of the cost of custom made shoes to a maximum of $139.50 per pair, to a total of two pairs within a 12 month period.
7 Les montants indiqués ci-après sont payables relativement aux chaussures orthopédiques pour enfants de moins de 18 ans et aux modifications apportées à de telles chaussures :
a) 50 % du coût des chaussures de magasin, jusqu'à concurrence de 27,80 $ la paire, plus 5,55 $ la paire pour les modifications pour un total de deux paires de chaussures et deux modifications pendant toute période de 12 mois;
b) 50 % du coût des chaussures pour enfants ayant des pieds de tailles différentes, jusqu'à concurrence de 41,80 $ la paire, plus 5,55 $ la paire pour les modifications pour un total de deux paires de chaussures et deux modifications pendant toute période de 12 mois;
c) 50 % du coût des chaussures faites sur mesure, jusqu'à concurrence de 139,50 $ la paire, pour un total de deux paires pendant toute période de 12 mois.
8(1) Subject to this section, the maximum amounts to be paid in respect of hearing aids for children under 18 years of age are the usual and customary prices up to the amounts set out as follows when provided by a licensed hearing aid dealer:
(a) hearing aid: landed invoice cost to a maximum of
(i) $500.00 per analog hearing aid, and
(ii) $1800.00 per digital/programmable hearing aid;
(b) dispensing fee:
$250.00
(in the case of binaural hearing aids, the dispensing fee for the second hearing aid is $150.00);
(c) taking ear impression:
$20.00;
(d) ear mold: landed invoice cost to a maximum of $48.00 per ear mold (including checking the fit and efficacy of the ear mold);
(e) hearing examination if requested by an audiologist or otolaryngologist:
air and bone conductionaudiogram:
$ 7.45
speech tests (including air and bone):
$11.80
suprathreshold test: Add
$ 1.80;
(f) impedance audiometry:
$14.85;
(g) hearing aid selection if requested by an audiologist or otolaryngologist (includes testing and recommendation for amplification, electroacoustical modification, etc.)
monaural:
$14.85
binaural:
$22.40;
(h) hearing aid orientation visit: $14.85, (includes instructions on the proper use and maintenance of the hearing aid, adapting to amplification and the provision of informational brochures and other printed material);
(i) follow-up visits for fitting checks, etc.: up to two visits within 90 days of purchase of hearing aid:
$7.45 per visit;
(j) validation testing where appropriate sound field test equipment or other accepted means are available:
$29.85;
(k) electroacoustic test
monaural:
$14.85
binaural:
$28.75.
8(1) Sous réserve du présent article, les montants maximaux payables relativement aux prothèses auditives pour les enfants de moins de 18 ans sont les prix qu'un détaillant de prothèses auditives titulaire d'un permis exige couramment pour la vente de telles prothèses, jusqu'à concurrence des montants indiqués ci-après :
a) prothèse auditive : coût facturé en magasin, jusqu'à concurrence de :
(i) 500 $ par prothèse analogique,
(ii) 1800 $ par prothèse numérique/ programmable;
b) honoraires de préparation :
250 $
et dans le cas de prothèses auditives biauriculaires, les honoraires de préparation de la deuxième prothèse sont de 150 $;
c) prise d'empreinte de l'oreille :
20 $;
d) embout : coût facturé en magasin, jusqu'à concurrence de 48 $ par embout, y compris la vérification de l'ajustement et de l'efficacité de l'embout;
e) examen auditif demandé par un audiologiste ou un otolaryngologiste :
audiogramme de conduction aérienne et osseuse :
7,45 $
épreuves d'orthophonie, notamment aérienne et osseuse :
11,80 $
épreuve supraliminaire : Ajouter
1,80 $;
f) audiométrie d'impédance :
14,85 $;
g) sélection de la prothèse auditive, si cela est demandé par un audiologiste ou un otolaryngologiste, y compris les essais et les recommandations en vue de l'amplification, de la modification électro-acoustique, etc. :
monoauriculaire :
14,85 $
biauriculaire :
22,40 $;
h) visite de familiarisation aux prothèses auditives : 14,85 $, y compris les directives sur l'utilisation et l'entretien appropriés de la prothèse, l'adaptation à l'amplification et les brochures d'information et autres imprimés;
i) visites de rappel pour vérification de l'ajustement, etc. pour un total de deux visites dans les 90 jours qui suivent l'achat de la prothèse auditive :
7,45 $ par visite;
j) épreuve de validation lorsqu'il est possible d'utiliser du matériel approprié d'épreuve du son sur place ou d'autres moyens reconnus :
29,85 $;
k) épreuve électro-acoustique :
monoauriculaire :
14,85 $
biauriculaire :
28,75 $.
8(2) Regular servicing and cleaning, instrument warranty, providing a suitable hearing aid while a hearing aid is away for repair, and CROS or bi-CROS aids are included in the amounts set out in clauses (1)(a) to (k).
8(2) Les frais relatifs à l'entretien et au nettoyage courants, à la garantie des appareils, à la fourniture d'une prothèse auditive convenable en cas de réparation d'une autre prothèse et aux appareils C.R.O.S. ou Bicros sont inclus dans les montants indiqués aux alinéas (1)a) à k).
8(3) The amount to be paid under this section to each family registrant or single person is 80% of the amounts set out in clauses (1)(a) to (k) that is in excess of $75.
8(3) Les montants payables en vertu du présent article à chaque chef de famille ou à chaque personne correspondent à 80 % des montants indiqués aux alinéas (1)a) à k) en sus de 75 $.
8(4) It is a condition of payment under this section that the medical practitioner specializing in otolaryngology or audiologist who provides the service provide the minister with a report in the form and containing the information requested by the minister.
8(4) Afin de recevoir les paiements prévus au présent article, l'otolaryngologiste ou l'audiologiste qui fournit des services est tenu de remettre au ministre un rapport revêtant la forme et contenant les renseignements que celui-ci demande.
8(5) The following are not insured services:
(a) replacement of a hearing aid during the 48 month period following purchase, unless an additional hearing aid is medically required and supported by an otolaryngologist and audiologist;
(b) repairs after the expiration of a warranty period;
(c) replacement batteries;
(d) replacement ear molds or additional ear molds.
M.R. 34/95; 87/99
8(5) Ne sont pas des services assurés :
a) le remplacement d'une prothèse auditive dans les 48 mois qui suivent son achat, sauf si une prothèse auditive additionnelle est médicalement nécessaire et que ce fait soit attesté par un otolaryngologiste et un audiologiste;
b) les réparations faites après l'expiration d'une période de garantie;
c) les piles de rechange;
d) les embouts de rechange ou additionnels.
R.M. 34/95; 87/99
9(1) The amounts to be paid in respect of a telecommunication device for persons assessed as profoundly deaf or speech impaired is 80% in excess of $75., to a maximum of $428.
9(1) Les montants payables à l'égard d'un dispositif de télécommunication pour les sourds profonds et les mal-parlants profonds sont de 80 % de la somme en sus de 75 $, jusqu'à concurrence de 428 $.
9(2) The following are not insured services:
(a) replacement of a telecommunication device during the 60 month period following purchase unless a replacement is medically required and supported by an otolaryngologist or audiologist; and
(b) repairs.
M.R. 4/96
9(2) Les services suivants ne sont pas des services assurés :
a) le remplacement d'un dispositif de télécommunication dans les 60 mois qui suivent son achat, sauf si le remplacement est médicalement nécessaire et est attesté par un otolaryngologiste ou un audiologiste;
b) les réparations.
R.M. 4/96
10(1) The amount to be paid in respect of persons 65 years of age and over for eyeglasses or contact lenses or both is 80% in excess of a $50. deductible in accordance with the maximum amounts set out in this section, calculated on the basis of the lesser of the maximum amounts set out or the amount of the actual charges.
10(1) Les montants payables à l'égard des personnes âgées de 65 ans et plus pour des lunettes ou des lentilles cornéennes ou les deux correspondent à 80 % de la somme qui excède la franchise de 50 $. Cette somme est déterminée en prenant le montant maximal applicable indiqué ci-après ou le montant des frais réels, selon le moins élevé des deux.
10(2) The amount to be paid in respect of eyeglasses is as follows:
(1) Optical Dispensing Fees (Eyeglasses)
(a) Unifocal Lenses with
(i) new frame: max. $29.50
(ii) own frame: max. $17.50
(b) Bifocal Lenses with
(i) new frame: max. $35.50
(ii) own frame: max. $22.50
(c) Trifocal Lenses with
(i) new frame: max. $40.
(ii) own frame: max. $27.
(d) Post Cataract Lenses: max. $45.
(e) Aspheric Microscopic or Telescopic Spectacle: max. $45.
(2) Materials
(a) Frames
(i) Standard: max. $18.
(ii) Non standard (Medically required for post cataract, high plus or minus, facial irregularities): max. $28.
(b) Lenses, per lense
(i) Single Vision
Sphere | Cylinder | ($) |
(A) Plano | – 4.00 | 6.00 |
0.25 – 2.00 | 8.00 | |
2.25 – 4.00 | 10.00 | |
4.25 – 6.00 | 15.50 | |
(B) 4.25 | – 8.00 | 9.00 |
0.25 – 2.00 | 13.50 | |
2.25 – 4.00 | 16.00 | |
4.25 – 6.00 | 20.00 |
(C) For sphere over 8.00
add 6.00(1)
(D) For cylinder over 6.00
add 5.00(2)
(ii) Flat Segment Bifocals
add 2.00(3)
Over 3.00 power
add 4.00
(iii) Round Segment Bifocals add 7.50(3)
Over 3.00 power
add 4.00
(iv) Flat Segment Trifocals
add 18.50(3)
(c) Post Cataract Lenses, per lense
(i) Single Vision
(A) Aspheric Lenticular
28.00
(B) Hyperaspheric, Full Diameter
43.50
(ii) Flat Top Bifocal
add 11.00(3)
(iii) Round Segment Bifocal
add 6.50(3)
NOTE:
Fee includes material and dispensing.
(1) Add to price of lense with appropriate cylinder and 4.25–8.00 D sphere.
(2) Add to price of lense with appropriate sphere and 4.25–6.00 D cylinder.
(3) Add to price for corresponding single vision lense.
(d) Aspheric Microscopic or Telescopic Spectacle (By Prior Report)
Wholesale Cost
(e) Other Medically Required Features Tint
3.50
10(2) Les montants payables à l'égard des lunettes sont les suivants :
(1) Honoraires d'ordonnances optiques (lunettes)
a) lentilles à simple foyer :
(i) avec monture neuve : un maximum de 29,50 $,
(ii) avec leur propre monture : un maximum de 17,50 $;
b) lentilles à double foyer :
(i) avec monture neuve : un maximum de 35,50 $,
(ii) avec leur propre monture : un maximum de 22,50 $;
c) lentilles à triple foyer :
(i) avec monture neuve : un maximum de 40,00 $,
(ii) avec leur propre monture : un maximum de 27,00 $;
d) lentilles post-cataractes : un maximum de 45,00 $;
e) lunette asphérique microscopique ou téléscopique : un maximum de 45,00 $.
(2) Matériaux
a) montures :
(i) ordinaires : un maximum de 18,00 $,
(ii) spéciales, médicalement nécessaires pour traitement post-cataractes, plus ou moins haut, irrégularités faciales : un maximum de 28,00 $;
b) lentilles, chacune :
(i) simple foyer :
Sphère | Cylindre | ($) |
(A) Plane | – 4,00 | 6,00 |
0,25 – 2,00 | 8,00 | |
2,25 – 4,00 | 10,00 | |
4,25 – 6,00 | 15,50 | |
(B) 4.25 | – 8,00 | 9,00 |
0,25 – 2,00 | 13,50 | |
2,25 – 4,00 | 16,00 | |
4,25 – 6,00 | 20,00 |
(C) pour une sphère supérieure à 8,00,
ajouter 6,00(1)
(D) pour un cylindre supérieur à 6,00,
ajouter 5,00(2)
(ii) double foyer à segment arrondi,
ajouter 12,00(3)
puissance supérieure à 3,00,
ajouter 4,00
(iii) double foyer à segment arrondi,
ajouter 7,50(3)
puissance supérieure à 3,00,
ajouter 4,00
(iv) triple foyer à segment rectiligne,
ajouter 18,50(3)
c) lentilles post-cataractes, chacune :
(i) vision simple :
(A) lenticulaire asphérique,
28,00
(B) diamètre complet,hyperasphérique,
43,50
(ii) double foyer, à segments rectilignes,
ajouter 11,00(3)
(iii) double foyer, à segment arrondi,
ajouter 6,50(3)
REMARQUE :
Les honoraires comprennent les matériaux et l'ordonnance.
(1) Ajouter au prix d'une lentille de cylindre approprié et de sphère de 4,25 - 8 D.
(2) Ajouter au prix d'une lentille de sphère appropriée et de cylindre de 4,25 - 6 D.
(3) Ajouter au prix d'une lentille de vision simple correspondante.
d) lunette asphérique microscopique ou téléscopique, selon un rapport antérieur
prix de gros
e) autres caractéristiques médicalement nécessaires : teinte,
3,50
10(3) The amount to be paid in respect of contact lenses is as follows:
Contact Lenses (for other than post cataract, claims for reimbursement must be supported by a prescription verifying the medical necessity for contact lenses), per lense
(a) Medical Practitioner:
$120.
(b) Other Practitioners:
$140.
10(3) Le montant payable à l'égard de lentilles cornéennes est le suivant :
Dans les cas autres que les post-cataractes, les demandes de remboursement doivent être appuyées d'une prescription attestant de la nécessité médicale des lentilles cornéennes.
Pour chaque lentille cornéenne :
a) médecin :
120,00 $;
b) autres professionnels :
140,00 $.
10(4) The following are not insured:
(a) a second pair of eyeglasses during the three year period following purchase of the first pair of eyeglasses unless
(i) there has been a change in vision, or
(ii) they have been damaged beyond repair;
(b) more than one contact lense per eye in any three year period unless
(i) the original lense has been accidentally damaged beyond repair (evidence required), or
(ii) after the first 12 months following purchase of the original lense, a new lense is required because of a change in vision;
(c) contact lenses for cosmetic purposes;
(d) tinted lenses unless medically required;
(e) sunglasses; and
(f) repairs.
10(4) Les articles suivants ne sont pas assurés :
a) une seconde paire de lunettes dans les trois ans qui suivent l'achat de la première, sauf dans les cas suivants :
(i) il y a eu un changement dans la vue,
(ii) les lunettes ont été endommagées et sont irréparables;
b) plus d'une lentille cornéenne par oeil par période de trois ans, sauf dans les cas suivants :
(i) la lentille originale a été endommagée accidentellement et est irréparable — preuve requise,
(ii) une nouvelle lentille est nécessaire par suite d'un changement dans la vue plus de 12 mois après l'achat de la lentille originale;
c) les lentilles cornéennes à des fins cosmétiques;
d) les lentilles teintées, sauf si elles sont médicalement nécessaires;
e) les lunettes de soleil;
f) les réparations.
11 The amount to be paid in respect of contact lenses for congenital eye defects in infants is:
(a) initial fitting of contact lenses within six months of congenital cataract surgery (benefit includes the cost of the lenses and services for six months)
Unilateral, up to: $190.
Bilateral, up to: $380.
(b) initial fitting of contact lenses for congenital aniridia, congenital nerve palsy (benefit includes the cost of the lenses and services for six months)
Unilateral, up to: $190.
Bilateral, up to: $380.
(c) initial fitting of contact lenses for other congenital defects requiring contact lenses in infancy (benefit includes the cost of the lenses and services for six months): By report.
11 Les montants payables relativement aux lentiles cornéennes requises par suite d'anomalies congénitales chez les jeunes enfants sont les suivants :
a) pour l'ajustement initial des lentilles cornéennes dans les six mois de l'acte chirurgical effectué en cas de cataracte congénitale — la prestation comprend le coût des lentilles et les services pendant six mois :
unilatéral, jusqu'à concurrence de 190 $
bilatéral, jusqu'à concurrence de 380 $;
b) pour l'ajustement initial des lentilles cornéennes en cas d'aniridie congénitale ou de paralysie nerveuse congénitale — la prestation comprend le coût des lentilles et les services pendant six mois :
unilatéral, jusqu'à concurrence de 190 $
bilatéral, jusqu'à concurrence de 380 $;
c) pour l'ajustement initial de lentilles cornéennes pour d'autres anomalies congénitales nécessitant le port de ces lentilles par de jeunes enfants — la prestation comprend le coût des lentilles et les services pendant six mois : suivant le rapport.
12(1) It is a condition of payment for insured services under this regulation that are provided outside of Manitoba that within six months from the date upon which the services were provided the insured person submit to the minister an itemized receipt or account that shows the services provided and the fees paid or payable.
12(1) S'il veut recevoir des prestations relativement aux services visés au présent règlement qui ont été reçus à l'extérieur de la province, l'assuré doit soumettre au ministre, au plus tard six mois après que les services en question lui ont été fournis, un reçu ou un compte détaillé qui fait état de ces services ainsi que des honoraires ou des frais payés ou à payer.
12(2) The minister may extend the time referred to in subsection (1) if in the minister's opinion there are extenuating circumstances that prevented the filing of the claim within the six month period.
12(2) Le ministre peut proroger le délai prévu au paragraphe (1) s'il considère que, en raison de circonstances atténuantes, le dépôt de la demande de règlement n'a pu être fait dans le délai de six mois.
12(3) Rather than making payment directly to an insured person for insured services provided outside Manitoba, the minister may pay the person who provided the services if the insured person has not paid the fees for the services provided.
12(3) Le ministre peut verser les prestations directement à la personne qui a fourni des services à l'extérieur de la province plutôt qu'à l'assuré qui n'a pas payé directement la personne en question pour les services reçus.
13 Where an insured person is a dependant who is entitled to payment under this regulation, payment may be made to the family registrant.
13 Si l'assuré est une personne à charge, les prestations auxquelles il a droit en application du présent règlement peuvent être versées au chef de famille.
14 This regulation comes into force on March 31, 1993.
14 Le présent règlement entre en vigueur le 31 mars 1993.