FORMULE 4D

AFFIDAVIT

(titre — formule 4A ou 4B)

AFFIDAVIT DE (nom)

Je soussigné(e), (nom et prénoms du déposant), de(du) (cité, ville, etc.) de , dans la province d , (indiquer si le déposant est une partie ou l'avocat, le dirigeant, l'administrateur, l'associé, le propriétaire, le membre ou l'employé d'une partie), DÉCLARE SOUS SERMENT (ou AFFIRME SOLENNELLEMENT) que :

1.	(Indiquer les faits, sous forme de dispositions numérotées consécutivement, chacune étant, dans la mesure du possible, limitée à l'exposé d'un seul fait.)

Déclaré sous serment (ou	)

affirmé solennellement) devant	)

moi dans la (cité, ville, etc.)	)

de dans la	)

province d ,	)

le (date).	)	(signature du déposant)

)

)

)

Commissaire à l'assermentation	)

(ou la mention appropriée)