FORMULE 72H

ÉTAT DES SOMMES REÇUES

COUR DU BANC DU ROI

Centre

(intitulé de l'instance)

SOMMES REÇUES

Montant	Montant

reçu à	reçu à

Montant	Date de	Montant	titre de	titre de

reçu	réception	reçu de	Explication	revenu	capital

(Dresser la liste des sommes reçues en ordre chronologique.)

Total partiel

TOTAL DES SOMMES REÇUES