FORMULE 70U

No de dossier DF

SOMMAIRE DE L'ACTIF ET DU PASSIF

Cour du Banc du Roi (Division de la famille)

Centre de

ENTRE :

(nom au complet),

requérant(e)

(partie initiatrice [intimée]),

— et —

(nom au complet),

intimé(e)

(partie initiatrice [intimée]).

SOMMAIRE DE L'ACTIF ET DU PASSIF DE (nom au complet)

Je soussigné(e), , du (de la)

(nom au complet)

de , dans la province du (de) ,

partie initiatrice (intimée) au présent renvoi fait en vertu de la Loi sur les biens familiaux, JURE (ou AFFIRME SOLENNELLEMENT) CE QUI SUIT :

1.	Au mieux de ma connaissance, de mes renseignements et de mes croyances, les renseignements que j'ai fournis dans le sommaire de l'actif et du passif, y compris les parties 1 à 9 jointes aux présentes, sont exacts et complets.

2.	Les parties suivantes sont jointes au présent sommaire :

ACTIF :

Partie 1 — Bien-fonds

Partie 2 — Véhicules

Partie 3 — Épargne

Partie 4 — REÉR, RÉR et régimes de pension

Partie 5 — Valeurs mobilières

Partie 6 — Articles ménagers

Partie 7 — Intérêts commerciaux

Partie 8 — Autres biens

TOTAL DE L'ACTIF :

PASSIF :

Partie 9 — Dettes et autres éléments de passif	VALEUR (total pour chaque partie)

VALEUR (total pour chaque partie)

AUTRE :

Partie 10 — Biens exclus

Partie 11 — Éléments d'actif déjà partagés

FAIT SOUS SERMENT	)
(ou sous affirmation solennelle) devant moi	)
dans le (la) de ,	)
dans la province du Manitoba,	)
le .	)
(jour) (mois) (année)

Commissaire à l'assermentation dans et pour
la province du Manitoba
Ma commission prend fin le :

PARTIE 1 — BIEN-FONDS

(Si la partie initiatrice remplit les colonnes 1 et 2, la partie intimée doit remplir la colonne 3, et vice-versa.)

Les colonnes 1 et 2 sont remplies par , partie initiatrice (intimée).

(nom)

La colonne 3 est remplie par , partie initiatrice (intimée).

(nom)

(Indiquez les intérêts fonciers que vous possédez à la date d'évaluation, y compris les intérêts à bail et les intérêts hypothécaires. Indiquez la juste valeur marchande estimative de vos intérêts à la date d'évaluation. Inscrivez les charges qui grèvent votre bien-fonds à la partie 9 — Dettes et autres éléments de passif. Indiquez à la partie 11 le bien-fonds dont vous et l'autre partie êtes propriétaires conjoints.)

1	2	3
Description officielle et adresse de

la propriété	Juste valeur marchande

de vos intérêts à la date

d'évaluation et base d'évaluation

Indiquez si vous êtes en accord ou en désaccord sur la valeur mentionnée à la colonne 2 ou si vous exigez une vérification de cette valeur. En cas de désaccord, indiquez la valeur qui, selon vous, s'applique ainsi que la base de votre évaluation.

TOTAL : $

TOTAL : $

PARTIE 2 — VÉHICULES

(Si la partie initiatrice remplit les colonnes 1 et 2, la partie intimée doit remplir la colonne 3, et vice-versa.)

Les colonnes 1 et 2 sont remplies par , partie initiatrice (intimée).

(nom)

La colonne 3 est remplie par , partie initiatrice (intimée).

(nom)

(Indiquez la juste valeur marchande (et non le coût de remplacement ou le prix d'achat) de tous les véhicules automobiles, y compris les bateaux et les motoneiges, dont vous êtes propriétaire ou que vous avez en votre possession à la date d'évaluation. Précisez le nom du propriétaire, si ce n'est pas vous, dans la colonne 1. Ne déduisez pas les charges des montants figurant dans le tableau ci-dessous; inscrivez-les sur la formule Dettes et autres éléments de passif. Indiquez, par un astérisque, les véhicules qui vous appartiennent mais que l'autre partie a en sa possession.)

1	2	3
Description des véhicules	Juste valeur marchande

à la date d'évaluation

et base d'évaluation

Indiquez si vous êtes en accord ou en désaccord sur la valeur mentionnée à la colonne 2 ou si vous exigez une vérification de cette valeur. En cas de désaccord, indiquez la valeur qui, selon vous, s'applique ainsi que la base de votre évaluation.

TOTAL : $

TOTAL : $

PARTIE 3 — ÉPARGNE

(Si la partie initiatrice remplit les colonnes 1 et 2, la partie intimée doit remplir la colonne 3, et vice-versa.)

Les colonnes 1 et 2 sont remplies par , partie initiatrice (intimée).

(nom)

La colonne 3 est remplie par , partie initiatrice (intimée).

(nom)

(Inscrivez, par catégorie, la valeur de l'actif à la date d'évaluation. À l'exception des régimes d'épargne-retraite et de pension que vous devez inscrire à la partie 4, indiquez l'épargne ou les régimes d'épargne que vous possédez, notamment l'argent comptant, les comptes détenus dans des établissements financiers et les récépissés de dépôt. Indiquez également la valeur de rachat brute de vos polices d'assurance-vie.)

1	2	3
Description

(y compris le nom de

l'établissement

financier et le numéro

de compte)	Juste valeur marchande

à la date d'évaluation

et base d'évaluation

Indiquez si vous êtes en accord ou en désaccord sur la valeur mentionnée à la colonne 2 ou si vous exigez une vérification de cette valeur. En cas de désaccord, indiquez la valeur qui, selon vous, s'applique ainsi que la base de votre évaluation.

TOTAL : $

TOTAL : $

PARTIE 4 — REÉR, RÉR ET RÉGIMES DE PENSION

(Si la partie initiatrice remplit les colonnes 1 et 2, la partie intimée doit remplir la colonne 3, et vice-versa.)

Les colonnes 1 et 2 sont remplies par , partie initiatrice (intimée).

(nom)

La colonne 3 est remplie par , partie initiatrice (intimée).

(nom)

(Inscrivez vos régimes enregistrés d'épargne-retraite, vos régimes d'épargne-retraite et vos régimes de pension.)

1	2	3
Description

(y compris le nom de

l'établissement

financier et le numéro

de compte)	Juste valeur marchande

à la date d'évaluation

et base d'évaluation

Indiquez si vous êtes en accord ou en désaccord sur la valeur mentionnée à la colonne 2 ou si vous exigez une vérification de cette valeur. En cas de désaccord, indiquez la valeur qui, selon vous, s'applique ainsi que la base de votre évaluation.

TOTAL : $

TOTAL : $

PARTIE 5 — VALEURS MOBILIÈRES

(Si la partie initiatrice remplit les colonnes 1 et 2, la partie intimée doit remplir la colonne 3, et vice-versa.)

Les colonnes 1 et 2 sont remplies par , partie initiatrice (intimée).

(nom)

La colonne 3 est remplie par , partie initiatrice (intimée).

(nom)

(Indiquez, par catégorie, les actions, les obligations, les mandats, les options, les obligations non garanties, les billets et les autres valeurs mobilières dont vous êtes titulaire à la date d'évaluation.)

1	2	3
Description (y compris

la catégorie et

le numéro)

Juste valeur marchande

à la date d'évaluation

et base d'évaluation

Indiquez si vous êtes en accord ou en désaccord sur la valeur mentionnée à la colonne 2 ou si vous exigez une vérification de cette valeur. En cas de désaccord, indiquez la valeur qui, selon vous, s'applique ainsi que la base de votre évaluation.

TOTAL : $

TOTAL : $

PARTIE 6 — ARTICLES MÉNAGERS

(Si la partie initiatrice remplit les colonnes 1 et 2, la partie intimée doit remplir la colonne 3, et vice-versa.)

Les colonnes 1 et 2 sont remplies par , partie initiatrice (intimée).

(nom)

La colonne 3 est remplie par , partie initiatrice (intimée).

(nom)

(Indiquez la juste valeur marchande (et non le coût de remplacement ou le prix d'achat) des articles dont vous êtes propriétaire ou qui sont en votre possession à la date d'évaluation. Mentionnez les articles en votre possession et ceux dont vous êtes responsable peu importe l'endroit où ils se trouvent. Inscrivez les charges qui les grèvent à la partie 9 — Dettes et autres éléments de passif — et ne les déduisez pas des montants figurant dans le tableau ci-dessous. Indiquez, par un astérisque, les articles qui vous appartiennent mais que l'autre partie a en sa possession.)

1	2	3
Description	Juste valeur marchande

à la date d'évaluation

et base d'évaluation	Indiquez si vous êtes en accord ou en désaccord sur la valeur mentionnée à la colonne 2 ou si vous exigez une vérification de cette valeur. En cas de désaccord, indiquez la valeur qui, selon vous, s'applique ainsi que la base de votre évaluation.
a) Appareils ménagers et électroniques (téléviseurs, chaînes stéréophoniques, ordinateurs, appareils photo, etc.)

b) Meubles

c) Outils et équipement de jardin

d) Bijoux

e) Œuvres d'art, collections

f) Livres, cassettes, disques compacts, vidéos

g) Divers

(Vous pouvez indiquer une valeur totale sans mentionner les articles)

TOTAL : $	TOTAL : $

PARTIE 7 — INTÉRÊTS COMMERCIAUX

(Si la partie initiatrice remplit les colonnes 1 et 2, la partie intimée doit remplir la colonne 3, et vice-versa.)

Les colonnes 1 et 2 sont remplies par , partie initiatrice (intimée).

(nom)

La colonne 3 est remplie par , partie initiatrice (intimée).

(nom)

(Indiquez la juste valeur marchande, à la date d'évaluation, de vos intérêts dans des entreprises constituées ou non en personne morale.)

1	2	3
Description des intérêts commerciaux	Juste valeur marchande

à la date d'évaluation

et base d'évaluation	Indiquez si vous êtes en accord ou en désaccord sur la valeur mentionnée à la colonne 2 ou si vous exigez une vérification de cette valeur. En cas de désaccord, indiquez la valeur qui, selon vous, s'applique ainsi que la base de votre évaluation.

TOTAL : $

TOTAL : $

PARTIE 8 — AUTRES BIENS

(Si la partie initiatrice remplit les colonnes 1 et 2, la partie intimée doit remplir la colonne 3, et vice-versa.)

Les colonnes 1 et 2 sont remplies par , partie initiatrice (intimée).

(nom)

La colonne 3 est remplie par , partie initiatrice (intimée).

(nom)

(Indiquez, par catégorie, les biens qui n'ont pas été mentionnés sur les formules précédentes et dont vous êtes propriétaire à la date d'évaluation. Mentionnez aussi les éléments d'actif sous forme de simples droits, dont vous êtes titulaire, que ces droits soient actuels, futurs ou éventuels. Indiquez également les sommes d'argent que l'on vous doit à la date d'évaluation. N'indiquez pas les créances qui ont fait l'objet d'une reddition de comptes à la partie 7 — Intérêts commerciaux.)

1	2	3
Description	Juste valeur marchande

à la date d'évaluation

et base d'évaluation	Indiquez si vous êtes en accord ou en désaccord sur la valeur mentionnée à la colonne 2 ou si vous exigez une vérification de cette valeur. En cas de désaccord, indiquez la valeur qui, selon vous, s'applique ainsi que la base de votre évaluation.

TOTAL : $

TOTAL : $

PARTIE 9 — DETTES ET AUTRES ÉLÉMENTS DE PASSIF

(Si la partie initiatrice remplit les colonnes 1 et 2, la partie intimée doit remplir la colonne 3, et vice-versa.)

Les colonnes 1 et 2 sont remplies par , partie initiatrice (intimée).

(nom)

La colonne 3 est remplie par , partie initiatrice (intimée).

(nom)

(Indiquez, par catégorie, vos dettes et autres éléments de passif à la date d'évaluation tels que les hypothèques, les charges, les privilèges, les billets, les cartes de crédit et les autres sommes à payer. Indiquez aussi les dettes éventuelles telles que les cautionnements et précisez que celles-ci sont éventuelles. N'inscrivez pas les dettes dont vous avez déjà tenu compte pour calculer la juste valeur marchande à la partie 7 — Intérêts commerciaux.)

1	2	3
Description	Juste valeur marchande

à la date d'évaluation

et base d'évaluation	Indiquez si vous êtes en accord ou en désaccord sur la valeur mentionnée à la colonne 2 ou si vous exigez une vérification de cette valeur. En cas de désaccord, indiquez la valeur qui, selon vous, s'applique ainsi que la base de votre évaluation.

TOTAL : $

TOTAL : $

PARTIE 10 — BIENS EXCLUS

(Si la partie initiatrice remplit les colonnes 1, 2 et 3, la partie intimée doit remplir la colonne 4, et vice-versa.)

Les colonnes 1, 2 et 3 sont remplies par , partie initiatrice (intimée).

(nom)

La colonne 4 est remplie par , partie initiatrice (intimée).

(nom)

(Indiquez, par catégorie, la juste valeur marchande, à la date d'évaluation, des biens dont vous êtes propriétaire et qui, selon vous, sont exclus de l'application de la Loi sur les biens familiaux. Mentionnez dans la colonne 2 la disposition de cette loi en vertu de laquelle ils sont exclus.)

1	2	3	4
Description	Raison de l'exclusion et article pertinent de la Loi sur les biens familiaux	Juste valeur marchande à la date d'évaluation et base d'évaluation	Indiquez si vous êtes en accord ou en désaccord sur la valeur mentionnée à la colonne 2 ou si vous exigez une vérification de cette valeur. En cas de désaccord, indiquez la valeur qui, selon vous, s'applique ainsi que la base de votre évaluation.

TOTAL : $

TOTAL : $

PARTIE 11 — ÉLÉMENTS D'ACTIF DÉJÀ PARTAGÉS

(Si la partie initiatrice remplit les colonnes 1 et 2, la partie intimée doit remplir la colonne 3, et vice-versa.)

Les colonnes 1 et 2 sont remplies par , partie initiatrice (intimée).

(nom)

La colonne 3 est remplie par , partie initiatrice (intimée).

(nom)

(Indiquez les éléments d'actif que vous détenez conjointement et ceux qui, selon vous, ont déjà été partagés.)

1	2	3
Description	Juste valeur marchande

à la date d'évaluation

et base d'évaluation

Indiquez si vous êtes en accord ou en désaccord sur la valeur mentionnée à la colonne 2 ou si vous exigez une vérification de cette valeur. En cas de désaccord, indiquez la valeur qui, selon vous, s'applique ainsi que la base de votre évaluation.

TOTAL : $

TOTAL : $