WPC# "R;Ik=Q^ W}@SIBww~ .LيMVc ,l!phE`xadkoR~Mb֠.POh$B+TZeQXF1A/O'Vak@ ș7*vU2bkmZ09ԕ(x-䑾 s(Frtꑋ 4E @LZ o5n=rLS=q\z}E[i)/w(A χApUԘCeenwG.{ooAF߻n]i0"gUY!CbRβ橔K8PCw[Pƨe:w2) NLGwI 3M&&b۬AC 2['Eٱr4HV هD+׼Nhf}]ֹ@} ֓]Ecnji+^~2 %^  0l#"B 0-w4 0]NlULn mf a f f a a f a f f a a!!!!f$!a&!&!&!&!&!&!&!&!&!&!&!&!&!&!&!&! B:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:!:! 0W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!W!N" {19 (DW$  \\oc2ps01\0124_0660c:\settings\wpwin\jharms\qbf.wpt(`31$ W!    Formule 70D - D(CLARATION FINANCI.REF09*S1ualeg(`31$ W!    3|x0mrZ4BookmanITC Lt BT LightU 1)      Formule70D(page  1  ڀde  8  )  09/08TABLE C\\TABLE ITABLE ETABLE ATABLE DTABLE BTABLE K dNt8,NotesHistorical Notes  x xAS)dE A  x   1, 2, 3,Level 1Level 2Level 3Level 4Level 5 W!    ___________CFUS.,@%FORMULE70D  ^X ^ Nodedossier_DF_Ԁ򁁁  @DCLARATIONFINANCI.RE : @(Mmetitrequeceluidelaformule70A)   @ DCLARATIONFINANCI.REDE򁁁     ^0  requrant(e)/intim(e)H l ## eJesoussign(e),򁁁,du(dela)򁁁   de򁁁,danslaprovincedu(de)򁁁, @d  JURE(ouAFFIRMESOLENNELLEMENT)CEQUISUIT:    0e0  1.00##Lesrenseignementssuivantssontjointsauprsentdocument:0#0#  0,0 0 []Partie1"Revenuannuel0#0#  000 0 []Partie2"Dpensesmensuellesr0#0#  000 0 []Partie3"Actifdesparties0T0#0#  000 0 []Partie4"Dettesdesparties0#0#  000  2.00##Aumieuxdemaconnaissance,demesrenseignementsetdemescroyances,lesrenseignements (L indiqusdansladclarationfinanciresontexactsetcomplets. 0#0# *<=ddd Xdd Xdd X##, ,X , +  #<"< #FAITSOUSSERMENT')  <#   <$  #<% #(ousousaffirmationsolennelle)devantmoi')  &   ' 򁁁 #( #dansle(la)򁁁de򁁁,')   )    *  # + #danslaprovinceduManitoba,')  R!v,   R!v-  #R!v. #le򁁁.')  "4/   "40  #"41 #Ѐ  (jour)(mois)(anne)#  ܰ #  "2   "3  #"4 #򁁁  J$n6   #7  ##8 #Commissairel'assermentationdansetpour  %,9   %,:  #%,; #laprovinceduManitoba  %<   %=  #%> #e,Macommissionprendfinle:򁁁  & ?   & @ & A   ($"B _@@@PARTIE1"REVENUANNUEL   0e1.0 0 Jesuis:0#0#  000  []00##employ(e)titrede(indiquezlaprofession)򁁁 0#0#  0,0 0 par(nometadressedel'employeur)򁁁 20#0#  000 0 򁁁.  0#0#  000  []00##untravailleurindpendantetj'exploiteuneentreprisesouslenomde(nometadressedel'entreprise) 0#0#  0,0 0 򁁁@d 0#0#  000 0 򁁁. 0#0#  000  []00##sansemploidepuis򁁁.0#0# ! 0,!2.0 0 a)00#0#Sontjointesauxprsenteslescopiesdesimprimsdemesrevenusetdemesdductionsde  l'AgencedesdouanesetdurevenuduCanadapourchacunedestroisannesd'impositionlesplus  rcentes,soit򁁁,򁁁et򁁁.j## e/ 0 /  #: (annes)#  #:# (L  0e/ 0 0 b)00#0#Jenepeuxobtenirlesimprimspourlesannes򁁁,򁁁et򁁁parcequeX|##  eD0  (indiquezlesmotifs) D   (annes)#  ܫ# :  0e 0 򁁁    00 0 򁁁. 2" e0  #  0e3.0 0 a)00#0#Jeprvoisquemonrevenutotalpourlaprsenteanneseralesuivant:##  000 00*01d d X X <=##,, , , ,X ,w ,9 +  #X|X| #    X| SOURCESDEREVENU  X|   X|   X|   X|  #X| #  "  Revenusd'emploi(traitements,salaires,commissions,ycompris      "    "    "  #" #  B f Ѐletempssupplmentaireetlesprimes)  B f   B f   B f   B f 򁁁 #B f #    Autresrevenusd'emploi(ycomprislespourboiresetlesgratifications)                򁁁 #  #    Pensiondescuritdelavieillesse                 򁁁 # ! #  ( L" PrestationsduRgimedepensionsduCanadaouduRgimederentesduQubec  ( L#   ( L$   ( L%   ( L& 򁁁 #( L' #   ( Autrespensionsetpensionsderetraite   )    *    +    , 򁁁 # - #  l . Prestationsd'assuranceemploi  l /   l 0   l 1   l 2 򁁁 #l 3 #   24 Montantimposabledesdividendesdesocitscanadiennesimposables   25    26    27    28 򁁁 # 29 #   : Intrtsetautresrevenusdeplacement   ;    <    =    > 򁁁 # ? #  Rv@ Revenusnetsdesocitdepersonnes  RvA   RvB   RvC   RvD 򁁁 #RvE #   F Revenusdelocation   G Bruts   H 򁁁   I Nets   J 򁁁 # K #   L Gainsencapitalimposables   M    N    O    P 򁁁 # Q #  8\ R Pensionalimentairepourconjoint  8\ S   8\ T   8\ U   8\ V 򁁁 #8\ W #   X Pensionalimentairepourenfants(sielleestimposable)   Y    Z    [    \ 򁁁 # ] #  | ^ Revenusd'unrgimeenregistrd'pargneretraite  | _   | `   | a   | b 򁁁 #| c #  B d Revenusd'entreprise  B e Bruts  B f 򁁁  B g Nets  B h 򁁁 #B i #   j Revenusdeprofessionlibrale   k Bruts   l 򁁁   m Nets   n 򁁁 # o #  b p Revenusdecommissions  b q Bruts  b r 򁁁  b s Nets  b t 򁁁 #b u #  (v Revenusd'agriculture  (w Bruts  (x 򁁁  (y Nets  (z 򁁁 #({ #  | Revenusdepche  } Bruts  ~ 򁁁   Nets   򁁁 # #  Hl Indemnitspouraccidentsdutravail  Hl   Hl   Hl   Hl 򁁁 #Hl #   Prestationsd'assistancesociale            򁁁 # #   Versementnetdessupplmentsfdraux            򁁁 # #  .R Autresrevenus(prcisez)  .R   .R   .R   .R 򁁁 #.R #                # #  r   (A)REVENUANNUELTOTAL:  r   r   r   r 򁁁 #r #  <   <   <   <   <  #< #   Revenutotalindiqudansladclarationd'imp=tsurlerevenudesparticulierslaplusrcente   򁁁 # #  \ 򁁁 \ Ѐ(anne)  "   \   \  #\ #                # #  Bf  RAJUSTEMENTSDUREVENU  Bf   Bf   Bf   Bf  #Bf #                     #  #   Additions:             # #  4X Montantreldesdividendesre uesdesocitscanadiennes  4X   4X   4X   4X 򁁁 #4X #   Gainsencapitalrelsdclarsensusdespertesencapitalrelles            򁁁 # #  x Salaires,prestationsouautrespaiementsverssdespersonnesavec  x   x   x   x  #x #   > liendedpendanceetdduitsd'unrevenudetravailindpendant,   >    >    >    >  # > #    moinsqu'ilsnesoientncessairespourquesoitgagnuntelrevenu                򁁁 #  #  ^! Dductionadmissiblepouramortissement"biensrels  ^!   ^!   ^!   ^! 򁁁 #^! #  "$ Leved'optionsd'achatd'actionsaccordesdesemploysd'unesocitprivesous "$ contr=lecanadien(n'indiquezriensivousalinezlesactions  "   "$   "$   "$  #"$ #  D#h Ѐpendantl'anneaucoursdelaquellevouslevezl'option)  D#h   D#h   D#h   D#h 򁁁 #D#h #  #  ̀Valeurdesactionsaumomentdelalevedesoptions  $   #  򁁁  $   #   ##  #  *%N ЀMoins:Montantpaypourlesactions  *%N   *%N 򁁁  *%N    *%N   #*%N  #  %  ЀMontantpaypourl'acquisitiondesoptionsd'achatdesactions  %  =  % 򁁁  %   %  #% #  n&    n&  ~~7=  n&  򁁁  n&    n&  򁁁 #n&  #  '4!  "(B)ADDITIONSTOTALES:  '4!   '4!   '4!   '4! 򁁁#'4! #    Dductions:             # #   Cotisationssyndicales,professionnellesetautresdpensesd'emploiadmisesenvertude  l'annexeIII  $H          򁁁 #$H  #   Pensionalimentairepourenfantsre ueetinclusedanslerevenutotalindiqucidessus         򁁁 # #  h Pensionalimentairepourconjointre uedel'autreparentetinclusedanslerevenutotal h indiqucidessus   .   h   h 򁁁 # . #    Prestationsd'assistancesocialere uesparleparentpourlesautresmembresdumnage            򁁁 #  #  N r Montantimposabledesdividendesdesocitscanadiennesimposables  N r    N r!   N r"   N r# 򁁁 #N r$ #   % Gainsencapitalimposables   &    '    (    ) 򁁁 # * #   + Montantreldespertesautitredeplacementsd'entreprise   ,    -    .    / 򁁁 # 0 #  4 X1 Fraisfinanciersetfraisd'intrt  4 X2   4 X3   4 X4   4 X5 򁁁 #4 X6 #   7 Revenusd'untravailindpendant,dductionfaitedesrserves,inclusdanslerevenu  8 desfinsfiscales,ensusdesrevenusdutravailindpendantpourlapriodede12mois x 9 seterminantle31dcembredel'annededclaration  >:    ;    <    = 򁁁 #>@ #  A Partiederevenusd'entreprisedesocitdepersonnesetd'entreprise  B   C   D   E  #F #  ^ G propritaireuniquedontlasocitdepersonnesexigele ^ H rinvestissement  $ I   ^ J   ^ K   ^ L 򁁁 #$ N #   O    P    Q    R    S  # T #  Dh U  22!(C)DDUCTIONSTOTALES  :  Dh V   Dh W   Dh X   Dh Y 򁁁 #Dh Z #   [    \    ]    ^    _  # ` #   a  Revenuannuelpermettantl'tablissementdelapensionalimentairepourenfantsprvue   b  danslestablesdeslignesdirectrices  2V c    d  # e #   f (Revenutotal[A]plusadditions[B]moinsdductions[C])   g    h    i    j 򁁁 # k #  zl   zm   zn   zo   zp  #zq #  @r  Revenuannuelpermettantl'tablissementdesdpensesspcialesouextraordinaires  @s   @t  #@u #  v (Revenuannuelpermettantl'tablissementdelapensionalimentairepourenfants  w   x  #y #  dz prvuedanslestablesdeslignesdirectricessurlespensionsalimentairespour  d{   d|  #d} #  *~ enfantsmoinslapensionalimentairepourconjointpayel'autreparentplusle  *   *  #* #*e00*   montantdelapensionalimentairepourconjointre uedel'autreparent,lecaschant)      򁁁#  # E  0e0 0 b)00#0#(Neremplissezpaslaprsentepartiesilaseulemesurederedressementdemandeestune , pensionalimentairepourenfantsprvuedanslestablesdeslignesdirectricessurlespensions  alimentairespourenfantsetsitouslesenfantspourlesquelslamesurederedressementest  demandesontmineurs.)Bf## e0*45dFd, ,  X Xw w9 901##,  , , , , , +  # # "  "(i)Jere oisunepensionalimentairepourenfantspourlespersonnessuivantesquinefontpasl'objet  delaprsentedemande: /%|  /  :^ Nom  :^   :^ Montant :^ annuel "  " :^ "Imposableou :^ non  (indiquez)  non t  (indiquez) =3)2!V" =   9        9   9"  "  9 " & 9  &  ! 򁁁  !   ! 򁁁 !"   ! 򁁁 ,"!" ,  "   "   "  ""   "  ,""" , " l# "(ii)Jere oislesavantages,allocationsoumontantssuivantsnonimposables(Sontnotammentvisspar l# laprsentedispositionl'utilisationd'unvhiculeainsiquelelogementetlesrepas.Sil'avantagen'est *$N pasfinancier,fournissezuneestimationdelavaleurdel'avantagesurunebaseannuelle): /%$   /  %   %   %  %"  " % "Montantou % valeurannuel =3)d& "S =  d&  Avantage d&    "'F!   d&  Avantage d& "  " d&  " &d&   &  '" 򁁁  '"   '" 򁁁 '""   '" 򁁁('""  (  (Remarque:Iln'estpasncessairederemplirlesparties2,3et4silaseulemesurederedressementdemandeestunepension \)# alimentairepourenfantsprvuedanslestablesdeslignesdirectricessurlespensionsalimentairespourenfantsetsitousles )"$ enfantspourlesquelslamesurederedressementestdemandesontmineurs.)#  ܈c# *$   B+f% @ PARTIE2"DPENSESMENSUELLES   0e4.0 0 Voicimesdpensesmensuellesetcellesdesmembressuivantsdemonmnage:X|0#0#  00  򁁁:##  0  򁁁##   #: 0  #  #:Jh#  (Sivousassumezlepaiementd'unedpenseavecuneautrepersonne,indiquezseulementlemontantquevouspayez.   Convertisseztouteslesdpensesengagessurunebasequelconqueaucoursd'uneanneenmontantsmensuels.Indiquezles  ? montantsrelssivouslesconnaissezousivouspouvezlesobtenir.Sinon,fournissezdesestimations.)#  ܘh# ## *36d d       45##, , , , ,, , , ,, , +  '    ' w=w  Retenuesobligatoires                    TOTALPARTIEL        򁁁$# w w=^l# w=w  #  #  j  Imp=tsurlerevenu  j    j  򁁁$  j    j    j    j    j   #j  #   $ Assuranceemploi   $    $ 򁁁$   $    $  Membresadultesdumnage   $    $   # $! #   " RgimedepensionsduCanada   #    $ 򁁁$   %    &    ' Vtements   (    ) 򁁁$ # * #  2V+ Pensiond'employeur  2V,   2V- 򁁁$  2V.   2V/   2V0 Soindescheveux  2V1   2V2 򁁁$ #2V3 #  4 Cotisationssyndicales  5   6 򁁁$  7   8   9 Articlesdetoilette,cosmtiques  :   ; 򁁁$ #< #  ^ = Assurance  ^ >   ^ ? 򁁁$  ^ @   ^ A   ^ B Fraisdescolaritetfournitures  ^ C   ^ D 򁁁$ #^ E #   F Autre(prcisez)   G    H 򁁁$   I    J    K Divertissementsetloisirs   L    M 򁁁$ ' N ' Dpensesdumnage   O    P    Q    R    S Conditionnementphysique   T    U 򁁁$ # V #  &J W picerieetproduitsdomestiques  &J X   &J Y 򁁁$  &J Z   &J [   &J \ Assurance  &J ]   &J ^ 򁁁$ #&J _ #   ` Repasl'extrieurdelamaison   a    b 򁁁$   c    d    e Donsdebienfaisance   f    g 򁁁$ # h #  Rv i Tlphone  Rv j   Rv k 򁁁$  Rv l   Rv m   Rv n Cadeauxdonnsd'autres  Rv o   Rv p  #Rv q #   r C ble(tlvision)   s    t 򁁁$   u    v    w personnes   x    y 򁁁$ # z #  ~ { Buanderieetnettoyagesec  ~ |   ~ } 򁁁$  ~ ~   ~    ~  Alcoolettabac  ~    ~  򁁁$ #~  #  8 Journauxetpublications  8   8 򁁁$  8   8  Enfants  8   8  #8 #   Papeterieetfournituresd'informatique      򁁁$         Garded'enfants      򁁁$ # #  Fj Vacances  Fj   Fj 򁁁$  Fj   Fj   Fj Gardiennaged'enfants  Fj   Fj 򁁁$ #Fj #   Soinspouranimauxdomestiques      򁁁$         Vtements      򁁁$ ' ' Logement (rsidenceprincipale)  r   r   r   r   r Soindescheveux  r   r 򁁁$ #r #  2 Loyerouhypothque  2   2 򁁁$  2   2   2 Allocations  2   2 򁁁$ #2 #   Taxes      򁁁$         Fraisdescolaritetfournitures       # #  :^ Assurancemaison  :^   :^ 򁁁$  :^   :^   :^ Ѐscolaires  :^   :^ 򁁁$ #:^ #   Chauffage      򁁁$         Divertissementsetloisirs      򁁁$ # #  f Eau  f   f 򁁁$  f   f   f Assurance  f   f 򁁁$ #f #    lectricit        򁁁$            Cadeaux(jouets,livres,etc.)        򁁁$ #  #   Rparationetentretiendelamaison      򁁁$         Activits,le onsetfournitures      򁁁$ # #  (L Entretiendujardin  (L   (L 򁁁$  (L   (L   (L Coloniedevacances  (L   (L 򁁁$ #(L #   Autre(prcisez)      򁁁$         Cadeauxdonnsd'autres       ' ' Sant  Tx   Tx   Tx   Tx   Tx enfants  Tx   Tx 򁁁$ #Tx #   Assurancesoinsmdicaux        򁁁$         pargnespourl'avenir        ' ' * KK *Mdicaments(l'exclusiondelagarantie) * KK * * KK *򁁁$ & / &      RER      򁁁$ ' '  "F   "F   "F   "F   "F   "F RE  "F   "F 򁁁$ #"F #   Soinsdentaires      !   "   #   $ Autre  %   & 򁁁$ #' #  Nr( (l'exclusiondelagarantie)  Nr)   Nr* 򁁁$  Nr+   Nr,  Dettes(l'exceptiondu  Nr-   Nr.  #Nr/ #  0 Soinsoptiques  1   2   3   4  remboursement  5   6  #7 #   8 (l'exclusiondelagarantie)   9    : 򁁁$   ;    <  hypothcaire) (calculselonla   =    >  # ? #  "!F@ Autre(prcisez)  "!FA   "!FB 򁁁$  "!FC   "!FD partie4)  "!FE   "!FF 򁁁$ '"!FG ' Transport  !H   !I   !J   !K  Loyers (prcisez)  !L   !M 򁁁$ #!N #  T"xO Transportpublic,taxis,etc.  T"xP   T"xQ 򁁁$  T"xR   T"xS  Paiementsalimentaires  T"xT   T"xU  #T"xV #  "W Automobile  "X   "Y 򁁁$  "Z   "[  d'autrespersonnes (prcisez)*  "\   "] 򁁁$ #"^ #  #_ Essenceethuile  #`   #a 򁁁$  #b   #c  Rservepourimp=tssurle  #d   #e  ##f #  ($Lg Assuranceetpermis  ($Lh   ($Li 򁁁$  ($Lj   ($Lk  revenu  ($Ll   ($Lm 򁁁$ #($Ln #  $o Entretien  $p   $q 򁁁$  $r   $s  Autre (prcisez)  $t   $u 򁁁$ #$v #  `%w Stationnement  `%x   `%y 򁁁$  `%z   `%{   `%|   `%}  #`%~ #  %    %    %    %    %  GG=  TOTAL  %    %  򁁁$ #%  #  &    &    &    &    &    &    &    &   '&  ' TOTALPARTIEL  ('L!   ('L! 򁁁$  ('L!   ('L!   ('L!   ('L!   ('L!  #('L! #  '!   '!   '!   '!   '!   '!   '!   '!  ''! '  T(x"   T(x"   T(x"   T(x"   T(x"   T(x"   T(x" # w w=im#T(x" 0 e  *Indiquezseulementlenomdespersonnesdontlesalimentsnefontpasl'objetd'unlitigedanslecadredelaprsentedemande. )6# Indiquezlapersonnequire oitunepensionalimentaire,sivouspouvezdduirelesversementsquevousfaitesetsicesversements )# sontvolontairesoursultentd'uneordonnancejudiciaireoud'uneentente.#  ܨ#  $*H$  0e5.0 0 (Neremplissezquesivousdemandezunepensionalimentairepourenfantsetquesivousengagezdes  dpensesspcialesouextraordinaires.)}0#0#  000 0 J'assumelesdpensesspcialesouextraordinairessuivantespourlesenfantsdontlenomestindiqu  ci-dessous:`0#0# e0*BCd 1d  , , , , 36##, , ,w , , , +  #   #    a)Fraisdegardedel'enfant          '  " ' '  " ' ,"  "  ,              ' " ' ' " ' ," "  ,    Nomdel'enfant:򁁁        Fraisannuels   bruts '7 [" ' ' " 'Fraisannuels   nets ,"7 ["  ,  % I 򁁁 % I @P P [(prcisezladpense)      % I 򁁁 '% I" ' '% I " '򁁁 ,"% I!"  ,  " 򁁁  #   $ 򁁁 '%" ' '&" '򁁁 ,"'"  ,   (    )    *  ' +" ' ' ," ' ," -"  , "  . "b)Fraisrelatifsauxsoinsdesantquidpassentleremboursementd'assuranced'aumoins100$par  / anne /%1U 0   /  C 1   C 2   C 3  'C 4" ' 'C 5" ' ,"C 6  ,   1 7 Nomdel'enfant:򁁁   1 8    1 9 Fraisannuels  1 : bruts ' ;" ' ' 1 <" 'Fraisannuels  1 = nets ," >"  ,  ? 򁁁 @ -F 0 0 e-@P P [(prcisezladpense)  =aA   B 򁁁 'C" ' 'D" '򁁁 ,"E"  ,  +OF 򁁁  +OG   +OH 򁁁 '+OI" ' '+OJ" '򁁁 ,"+OK"  ,  =L   =M   =N  '=O" ' '=P" ' ,"=Q"  , " +R "c)Fraisextraordinairesrelatifsauxtudesprimairesousecondairesoutoutautreprogrammeducatif +S quirpondauxbesoinsparticuliersdel'enfant /%T   /  U Nomdel'enfant:򁁁  7[W   X Fraisannuels 7[Z bruts '[" ' '\" 'Fraisannuels 7[^ nets ,"_"  ,  ` 򁁁 a @P P [(prcisezladpense)  gb   c 򁁁 'd" ' 'e" '򁁁 ,"f"  ,  Uyg 򁁁  Uyh   Uyi 򁁁 'Uyj" ' 'Uyk" '򁁁 ,"Uyl"  ,  Cgm   Cgn   Cgo  'Cgp" ' 'Cgq" ' ,"Cgr"  ,  1Us d)tudespostsecondaires  1Ut   1Uu  '1Uv" ' '1Uw" ' ,"1Ux"  ,   Cy    Cz    C{  ' C|" ' ' C}" ' ," C~"  ,   !1 Nomdel'enfant:򁁁   !1    !1 Fraisannuels  !1 bruts '!" ' ' !1" 'Fraisannuels  !1 nets ,"!"  ,  " 򁁁 " @P P [(prcisezladpense)  =#a   " 򁁁 '"" ' '"" '򁁁 ,"""  ,  +$O 򁁁  +$O   +$O 򁁁 '+$O" ' '+$O" '򁁁 ,"+$O"  ,  %=   %=   %=  '%=" ' '%=" ' ,"%="  ,  &+  e)Fraisextraordinairesrelatifsauxactivitsparascolaires  &+    &+   '&+ " ' '&+ " ' ,"&+ "  ,  &!   &!   &!  '&!" ' '&!" ' ,"&!"  ,  '" Nomdel'enfant:򁁁  '"   '" Fraisannuels '" bruts '("" ' ''"" 'Fraisannuels '" nets ,"(""  ,  r)# 򁁁 r)# @P P [(prcisezladpense)  *7$   r)# 򁁁 'r)#" ' 'r)#" '򁁁 ,"r)#"  ,  +%% 򁁁  +%%   +%% 򁁁 '+%%" ' '+%%" '򁁁(+%%"   (-eF 0 0-  +% @PARTIE3"ACTIFDESPARTIES   0e6.0 0 Voicinotreactif:0#0#  00  (Inclueztousleslmentsd'actif,qu'ilssoientounonpartageablesenvertudelaLoisurlesbiensfamiliaux,  % ycomprisleslmentsd'actifpossdsconjointement.SiunedemandeestprsenteenvertudelaLoisur   lesbiensfamiliaux,indiquezl'aided'unastrisque(*)leslmentsd'actifquisontprsumsnon C g partageables.N'indiquezriensouslacolonneintitule Valeurmarchandeladatedelasparation si   aucunedemanden'estprsenteenvertudelaLoisurlesbiensfamiliaux.)  ## *78dd  w w   BC##, ,, , ,, , ,, , +  ,"h  h  x, +!  " + @ Actifen   possessiondu(dela)  Кrequrant(e)(R)ou "F  del'intim(e)(I)   К * d " *Valeur   marchande  actuelle "F  К ' " ' ' " 'Valeurmarchande   ladatedela  sparation ,""F " x x,Biensrels(adresse)        򁁁 ' " ' '  '򁁁$ ' " ' '  '򁁁$ ," !" x x,Automobiles,bateaux,vhicules(anne,  " marque,modle)  q #    $ 򁁁 ' %" ' ' & '򁁁$ ' '" ' ' ( '򁁁$ ," )" x x,Articles,ameublement * 0 @ etappareilsmnagers  Hl+   , 򁁁 '-" ' '. '򁁁$ '/" ' '0 '򁁁$ ,"1" x x,Outils,articlesdesportetdeloisir  ~2   ~3 򁁁 '~4" ' '~5 '򁁁$ '~6" ' '~7 '򁁁$ ,"~8" x x,Comptesbancairesetargentencaisse  9   : 򁁁 ';" ' '< '򁁁$ '=" ' '> '򁁁$ ,"?" x x,RER  @   A 򁁁 'B" ' 'C '򁁁$ 'D" ' 'E '򁁁$ ,"F" x x,Obligations,actions,dp=tsterme,  DG certificatsdeplacement,fonds H communsdeplacement  bI    DJ 򁁁 ' DK" ' ' DL '򁁁$ ' DM" ' ' DN '򁁁$ ," DO" x x,Sommesd'argentquinoussontdues  P   Q 򁁁 'R" ' 'S '򁁁$ 'T" ' 'U '򁁁$ ,"V" x x,Assurancevie(valeurderachatbrute)  W   X 򁁁 'Y" ' 'Z '򁁁$ '[" ' '\ '򁁁$ ,"]" x x,Rgimesdepension  (^   (_ 򁁁 '(`" ' '(a '򁁁$ '(b" ' '(c '򁁁$ ,"(d" x x,Actifcommercial  : ^e   : ^f 򁁁 ': ^g" ' ': ^h '򁁁$ ': ^i" ' ': ^j '򁁁$ ,": ^k" x x,Autre(prcisez)  p!l   p!m 򁁁 'p!n" ' 'p!o '򁁁$ 'p!p" ' 'p!q '򁁁$ ,"p!r" x x,  "s   "t  '"u" ' '"v ' '"w" ' '"x ' 5+"y" x x5FTOTAL '#z ' '#{ ' '#|" ' '#} '򁁁$ '#~" ' '# '򁁁$(#" x  (eF  &  @A A PARTIE4"DETTESETAUTRESOBLIGATIONSDESPARTIES   0e7.0 0 Voicinosdettesetnosobligations:0#0#  00  (Dressezlalistedevosdettesetdevosobligationsainsiquelalistedevosdettesetobligationsconjointes.  % Indiquezlesobligationsconjointesl'aided'unastrisque(*).N'indiquezriensouslacolonneintitule    Montantimpayladatedelasparation siaucunedemanden'estprsenteenvertudelaLoisurles C g biensfamiliaux.) ## *;>dd  , , , , , , 78##, ,, , ,, , ,, , ,, , +  ,"& J & J <, +!& J " + @ Dette & J  du(dela)    requrant(e)(R) h  oude  - l'intim(e)(I)ou  detteconjointe(*) Ko   *  " *КMontantactuel & J impay ' " ' '& J" 'Montant & J impayla   datedela h  sparation ' -" ' '& J" 'Paiements & J mensuels   actuels ,"h " < <,Hypothque        򁁁  "    ! 򁁁$ ' "" ' ' #" '򁁁$ ' $" ' ' %" '򁁁$ ," &" < <,   '    (   )"    *  ' +" ' ' ," ' ' -" ' ' ." ' ," /" < <,Prts(prcisez)   0    1 򁁁  2"    3 򁁁$ ' 4" ' ' 5" '򁁁$ ' 6" ' ' 7" '򁁁$ ," 8" < <,   9    : 򁁁  ;"    < 򁁁$ ' =" ' ' >" '򁁁$ ' ?" ' ' @" '򁁁$ ," A" < <,  B   C 򁁁 D"   E 򁁁$ 'F" ' 'G" '򁁁$ 'H" ' 'I" '򁁁$ ,"J" < <,  K   L  M"   N  'O" ' 'P" ' 'Q" ' 'R" ' ,"S" < <,Cartesdecrdit  T   U 򁁁 V"   W 򁁁$ 'X" ' 'Y" '򁁁$ 'Z" ' '[" '򁁁$ ,"\" < <,  ]   ^ 򁁁 _"   ` 򁁁$ 'a" ' 'b" '򁁁$ 'c" ' 'd" '򁁁$ ,"e" < <,  f   g 򁁁 h"   i 򁁁$ 'j" ' 'k" '򁁁$ 'l" ' 'm" '򁁁$ ,"n" < <,  o   p  q"   r  's" ' 't" ' 'u" ' 'v" ' ,"w" < <,Autre(prcisez)  x   y 򁁁 z"   { 򁁁$ '|" ' '}" '򁁁$ '~" ' '" '򁁁$ ,"" < <,      򁁁 "    򁁁$ '" ' '" '򁁁$ '" ' '" '򁁁$ ,"" < <,      򁁁 "    򁁁$ '" ' '" '򁁁$ '" ' '" '򁁁$ ,"" < <,       "     '" ' '" ' '" ' '" ' 5+" < <5F TOTAL ' ' ' ' '" ' ' '򁁁$ '" ' '" '򁁁$ '" ' '" '򁁁$(" <  (eF_US.,CF.,$