FORMULE 54A

ENTENTE PORTANT MODIFICATION DE LA DATE DE CONFIRMATION

(titre — formule 4A ou 4B)

ENTENTE PORTANT MODIFICATION DE LA DATE DE CONFIRMATION

Les parties consentent à ce que le rapport de (nom du juge puîné), daté du ,

soit réputé confirmé le et non le , date de confirmation réputée indiquée dans le rapport.

(Date)	(Requérant[e])

(Nom, adresse et numéro de téléphone de la partie ou de son avocat)

(Témoin si l'entente est signée par la partie)

(Intimé[e])

(Nom, adresse et numéro de téléphone de la partie ou de son avocat)

(Date)

(Témoin si l'entente est signée par la partie)

(Remplissez l'affidavit du témoin à la signature

si l'entente est signée par la partie)

Je soussigné(e), , du (de la)

de , dans la province du Manitoba, JURE (AFFIRME SOLENNELLEMENT) CE QUI SUIT :

1.	J'étais présent(e) au moment de la conclusion de l'entente et j'ai vu signer	(nom de la partie)

l'entente portant modification de la date de confirmation.

2.	Je connais et je suis convaincu(e) que est âgé(e)

(nom de la partie)

de 18 ans.

3.	L'entente portant modification de la date de confirmation a été signée à , au .

FAIT SOUS SERMENT

(SOUS AFFIRMATION SOLENNELLE) devant moi )

dans le (la) de ,	)	(Signature du témoin)

dans la province du (de) ,	)

le .	)

(jour) (mois) (année)	)

)

)

Commissaire à l'assermentation dans et pour

la province du Manitoba

Ma commission prend fin le :